腰大池引流联合万古霉素鞘内治疗颅脑外伤术后颅内感染的临床疗效

狄剑秋, 管峥峰, 杨 超

(江苏省溧阳市中医院 神经外科, 江苏 溧阳, 213300)

随着神经外科新手术技术的开展, 许多神经外科疾病的治疗效果在逐步提高。但侵入性操作(如开颅手术)的增多可能导致颅内感染的发生呈上升趋势，应引起高度重视。颅脑手术后发生的颅内感染通常比较凶险，可直接影响患者的预后。由于血脑屏障的存在，抗生素很难作用于感染部位及达到有效抑菌浓度。而采用鞘内注射抗生素则可直接作用于感染部位，提高脑组织血药浓度。本院神经外科在鞘内注射抗生素的基础上，分别采用腰椎穿刺和腰大池引流进行治疗，观察两种治疗方法在提高颅内感染治愈率方面的疗效。

1 资料与方法

选取本院神经外科2004年1月—2013年12月实施开颅手术的颅脑外伤(伴或不伴脑脊液漏)患者1260例，其中58例发生颅内感染，占同期颅脑手术患者的4.6%。男33例,女25例,平均年龄为 (43.65±6.84)岁。纳入患者符合外科颅内感染诊断标准[1]。脑脊液培养后发现金黄色葡萄球菌32例，表皮葡萄球菌26例。按照随机数字法将研究对象分为腰穿组与腰大池引流组，每组29例。2组一般资料差异无统计学意义。

腰穿组患者每日行腰穿释放感染的脑脊液30～50 mL,同时向鞘内注射5 mL含万古霉素30～50 mg的生理盐水。腰大池组患者每日引流感染的脑脊液250～300 mL，且每日同一时间经腰大池引流管缓慢注入5 mL含万古霉素30～50 mg的生理盐水，夹闭引流管2 h后再次打开继续引流，腰大池引流一直持续至感染得到控制。

治疗前后体温、症状、体征、血尿常规、肝肾功能、颅内压力、脑脊液常规和生化、脑脊液细菌培养及药敏等指标。临床疗效判断标准参照文献[2], 细菌学疗效判断标准参照文献[3]。

2 结 果

腰穿组治愈率为93.7%, 腰大池引流组为94.2%, 差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者的体温下降，白细胞数及蛋白含量降低，糖含量升高，外观变澄清。见表1。

表1 腰穿组与腰大池引流组患者治疗前后体温及脑脊液指标的比较

与治疗前比较，*P<0.05。

58例患者中脑脊液细菌阳性率为65.5%。经治疗后，腰大池引流组中21例的菌株被清除, 细菌清除率为100%。腰穿组中17例患者菌株均被清除,细菌清除率为100%。所有患者在治疗过程中未出现肝肾功能损害、神经根刺激症状及癫痫发作等。在感染控制后，腰穿组中有16例患者诉腰痛，腰大池引流组有5例，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

颅脑手术后颅内感染应以预防为主，通过加强无菌手术操作原则及控制围术期的各个易感环节，尽可能减少颅内感染的发生。当然，尽管采取上述严格措施，颅内感染仍然是目前颅脑外伤患者术后最常见的并发症之一，发生率为0.2%～5.0%，发病急，进展快，感染容易扩散，病死率高,直接影响了患者的预后[4-5]。由于血脑屏障的存在，静脉给药的效果不是很理想，因此有学者提出采用鞘内注射的给药方法。鞘内注射可提高局部感染区域的抗生素浓度，减少静脉用药量及药物的不良反应，作用也较静脉注入迅速。因此，临床上常用腰椎穿刺鞘内给药和脑室冲洗引流等给药方法。因前者操作简单，创伤相对小，可提高脑脊液中的抗生素浓度，且更有利于作用区域药物浓度的维持，所以在临床上得到了广泛应用。腰穿鞘内给药时，药物不经过血脑屏障而是直接进入蛛网膜下腔，不仅迅速提高了药物的有效浓度，还增加了抗菌效果。本研究选用万古霉素治疗颅内感染，分别通过腰穿及腰大池引流的方式对感染进行干预，治愈率得到了明显的提高，取得了较好的疗效。但需要注意的是，多次腰穿不仅会增加患者的创伤，给患者带来痛苦，而且脑脊液每天的释放量有限，万古霉素在脑脊液中的浓度相对较低，而腰大池引流患者每日引流量较多，引流充分，万古霉素在脑脊液中的浓度相对较高。本研究中，部分腰穿鞘内注射组患者诉反复腰穿后出现腰痛，而腰大池组腰痛主诉明显减少。

[1] 赵继宗, 王孝蓉. 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII[J].中华外科杂志, 2004, 42(13): 823.

[2] 阿晓军, 郑吉, 万玉麟, 等. 腰大池持续外引流+鞘内注射万古霉素治疗脑室外引流术后颅内感染的临床分析[J]. 浙江创伤外科, 2011, 16(1): 91.

[3] 梁朝峰, 李文胜, 何海勇, 等. 万古霉素治疗耐甲氧西林革兰阳性菌所致颅内感染的疗效观察[J]. 中国医院药学杂志, 2007, 27(8): 1108.

[4] Pfausler B, Spiss H, Beer R, et al. Treatment of staphylococcal ventriculitis associated with external cerebrospinal fluid drains: a prospective randomized trial of intravenous compared with intra-ventricular vancomycin therapy[J].J Neurosurg, 2003, 98(5): 1040.

[5] Reichert M C, Medeiros E A, Ferraz F A. Hospital-acquired meningitis in patients undergoing craniotomy: incidence, evolution, and risk factor[J]. Am J Infect Control, 2002, 30(3): 158.