视觉反馈平衡训练对踝关节骨折术后患者平衡和步行功能的影响

徐 迪, 高明霞, 陈安亮, 杨 婷, 袁 冰, 张会慧, 李雪萍

(南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)康复医学科, 江苏 南京, 210006)

踝关节骨折居关节内骨折之首，多由间接暴力所致[1]。本文通过对初次踝关节骨折术后患者实施平衡训练干预，观察平衡训练干预对改善踝关节骨折术后患者的功能恢复的影响。

1 资料与方法

收集2011年6月—2013年6月在南京市第一医院康复医学科住院康复治疗的初次踝关节骨折术后患者，共60例，其中男34例，女26例，年龄20～50岁；其中胫腓骨远端骨折 38例，距骨骨折9例，跟骨骨折13例。纳入标准： ① 临床明确诊断为踝关节骨折； ② 初次、单侧踝骨折; ③ 踝关节术后2个月; ④ 病情平稳; ⑤ 踝关节本体觉减退; ⑥ 踝关节背伸≥10°，跖屈≥25°; ⑦ 踝关节屈伸肌力≥3级; ⑧ 站位平衡≥2级; ⑨ 患者知情同意，自愿参加本研究并签订知情同意书。排除标准: ① 意识不清者; ② 脑卒中等疾病对患者下肢本体感觉有影响者; ③ 严重心肺功能不全及肝肾功能不全; ④ 有精神疾病病史或长期服用镇静剂、激素等特殊药物使用者; ⑤ 影响本研究平衡功能的神经肌肉系统疾病者；⑥智能障碍者; ⑦ 有患侧感染、结核或急、慢性骨髓炎者; ⑧ 有严重内科疾病影响其行走者或合并患侧下肢其他关节病变者。将60例患者随机分为对照组和平衡训练组，每组30例。2组年龄、性别、身高、体质量、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般情况比较

2组患者的常规康复治疗技术标准均参考卫生部2012年颁布的《全国康复治疗操作技术规范》，并由经过规范化培训的治疗师实施训练。2组训练强度与时间: 20 min/次, 1次/d, 5 d/周，持续4周。

对照组采用踝关节骨折术后常规康复训练方法训练内容包括: ① 关节松动训练：采用关节松动训练和牵引相结合的方式，逐步增加患者的关节活动范围; ② 肌力训练：指导患者进行髋关节、膝关节、踝关节的等长及等张肌力训练，逐渐增加治疗强度; ③ 平衡训练：重心转移训练；患肢负重训练；靠墙下蹲训练; ④ 平衡训练。

平衡训练组训练内容包括: ① 上述踝关节骨折术后常规康复训练; ② Pro-Kin觉反馈平衡仪训练：采用动态训练方式，患足站立在平衡板上，踝关节对准中心，第二足趾对准A1，足跟对准A5，选择康复描迹处方，前后7.5°, 左右5°, 上斜5°, 下斜5°, 每个方向运动5 min。

2组患者在康复训练前、后均进行本体感觉、平衡功能和步行能力测试。正式测试前，允许患者练习1～2次，以确保患者理解整个测试过程，所有测试均由同一不知分组情况的资深治疗师完成。

本体感觉测试：定性检查，包括位置觉、运动觉和振动觉。平衡功能测试: ① Berg量表(BBS)：评定项目包括第1项：坐到站，第2项：无支撑站立，第3项：无靠背的坐位，第4项：站立到坐，第5项：转移，第6项：闭眼无支撑下站立，第7项：双脚并拢无支撑站立、第8项：站立下向前伸手，第9项：站立时从地板上捡起物体，第10项：站立时转头向后看、第 11项：360°转身、第12项：站立时交替抬腿置于小矮凳上，第 13项：两脚前后站立，第14项：单脚站立 14个项目。每个项目最低得分为0分，最高为4分，满分56分。得分越高表明平衡功能越好，得分<40分，有跌倒危险; ② 平衡仪：采用Pro-Kin平衡测试仪(意大利Tecnobody公司，型号PK254)，测量在睁眼双足站立情况下的多方向的动态稳定指数，包括前后轴稳定指数：重心在前后轴向移动时的稳定性；左右轴稳定指数：重心在左右轴向移动时的稳定性; A2～A6稳定指数：重心在A2～A6轴向移动时的稳定性; A4～A8稳定指数：重心在A4～A8轴向移动时的稳定性；圆周稳定性指数：重心在圆周上移动时的稳定性。所有稳定指数，数值越大说明平衡功能越好。

步行能力测试：采用Tinnetti量表，包括第1项：起步；第2项：双脚抬脚高度；第3项：双脚步长；第4项：步态对称性；第5项：步伐连续性；第6项：走路路径(3 m长)；第7项：躯干稳定；第8项：步宽。其中2、3、6、7项满分2分，其余项1分，满分12分。得分越高，说明步行能力越好。

2 结 果

干预前，2组的BBS量表评分无显著差异(P>0.05)。干预后，2组的BBS量表评分均优于干预前(P<0.05)。平衡训练组干预后的BBS量表评分较对照组显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)。干预前，2组的Tinnetti量表评分无显著差异(P>0.05)。干预后，2组的Tinnetti量表评分均优于干预前(P<0.05)。平衡训练组干预后的Tinnetti量表评分较对照组显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组平衡、步行能力干预前、干预后的结果比较

与干预前比较，*P<0.05; 与对照组干预后比较，#P<0.05。

3 讨 论

现阶段国内踝关节骨折术后康复训练大致集中在以下两个方面：一是踝关节关节活动度的训练；二是踝关节相关肌群肌力的训练。这两点可起到促进局部血液循环，减轻肿胀，增加肌力，改善关节活动度，一定程度保留踝关节的稳定性等作用[1]。然而因踝关节周围组织中存在大量本体感受器，尤其是踝关节外侧副韧带中有大量丰富的本体感受器[2]这种特殊生理结构决定其损伤后常伴有不同程度的本体感觉障碍。本体感觉亦是现今公认的影响关节功能及稳定性的重要因素之一。国内外大量研究[3-4]表明，四肢关节在损伤或疲劳时，本体感觉反馈减退，神经肌肉的控制减弱，使关节周围肌肉力量不平衡和功能性关节不稳，会进一步导致关节微损伤和二次损伤。此外，因平衡功能是决定患者步行能力的重要因素之一。故踝关节损伤后，实施系统、全面、合理的康复训练可使踝关节功能障碍降到最低限度，而传统治疗往往忽视了本体感觉、平衡功能和步行能力的恢复性训练。

视觉反馈平衡训练是近年来提出的一种全新的生物学理念。目前关于采用视觉反馈平衡训练治疗平衡功能障碍的临床报道逐年增多，且多用于脑卒中、骨关节等多种疾病引起的平衡障碍。本研究平衡测试主要指标为站立位睁眼状态下人体重心运动轨迹长度和外周面积量化反应了受试者的平衡能力在平衡训练中利用设备进行多轴向位置感觉运动感觉训练，同时仪器显示器可以显示即时重心移动轨迹,有利于患者进行视觉反馈，提高训练效果[5]其次，Begr量表是通过观察患者活动时的表现来评估其平衡能力和跌倒风险,此量表在国内外应用非常广泛,具有较高的信度效度及灵敏度[6]。

通过Pro-Kin视觉反馈平衡训练仪对踝关节骨折术后患者患侧下肢负重量的可控性增加，对骨折端产生一定的应力可加速骨折的愈合，同时逐步恢复患者的平衡及功能性行走能力。本研究对照组和平衡训练组患者均进行合理、系统的常规康复训练治疗，但平衡训练组适时应用Pro-Kin视觉反馈平衡训练进行视觉反馈本体感觉平衡协调能力训练，结果发现2组的BBS量表评分和Tinnetti量表评分均优于干预前(P<0.05), 即经过康复训练后两组患者的平衡功能和步行能力均较治疗前获得明显改善。

[1] 许琳, 王虎. 术后被动持续运动在踝关节骨折术后康复中的应用[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2014,29(4): 406.

[2] Akiyama K, Takakura Y, Tomita Y, et al. Neurohistology of the sinus tarsi and sinus tarsi syndrome[J]. J Orthop Sci, 1999, 4(4): 299.

[3] 王雪强, 俞卓伟, 刘静, 等. 老年两侧踝关节本体感觉及其与肌力的相关性研究[J]. 中国康复医学杂志, 2011, 26(7): 623.

[4] Wang Y, Zatsiorsky V M,Latash M L. Muscle synergies involved in shifting the center of pressure while making a first step[J]. Exp Brain Res, 2005, 167(2): 196.

[5] 丁珊珊. 平衡仪平衡训练对改善偏瘫患者日常生活能力的疗效观察[J]. 中国伤残医学, 2013, 21(9): 310.

[6] 金冬梅, 燕铁斌, 曾海辉. Berg平衡量表的效度和信度研究[J]. 中国康复医学杂志, 2003, 18(1): 25.