连续性肾脏替代疗法治疗乳酸酸中毒患者的疗效与护理

徐 萍, 翟怀香

(江苏省连云港市第一人民医院 重症医学科, 江苏 连云港, 222000)

乳酸酸中毒(LA)是人体内环境紊乱的严重状态，常见于其他疾病的并发症，尤其多见于糖尿病患者。严重的乳酸酸中毒临床上虽不太常见，但一旦发生，病情严重，病死率较高，可高达30%以上[1], 尤其当血乳酸浓度超过25 mmol/L时，大多数患者会不治身亡[2]。 连续性肾脏替代疗法(CRRT)又称连续性血液净化，是一种连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器起支持作用的血液净化技术，CRRT现已不局限于肾脏替代治疗领域，而是扩展到多种危重病急救中，如全身炎性反应综合征、多器官功能障碍综合征、心力衰竭、严重电解质紊乱、重症胰腺炎、中毒等[3], CRRT逐渐成为危重症患者主要的救治措施之一。重症患者多合并心功能衰竭、脑水肿、高分解代谢状态，使间断血液透析(IHD)的应用受到限制，而连续性肾脏替代疗法(CRRT)具有保持血流动力学稳定、保证脑灌注压稳定、防止失衡综合征产生等优势，使其在重症医学科乳酸酸中毒患者(LA)中有广泛应用[4]。采用CRRT技术可以从根源上阻断缺氧-乳酸产生过多-加重缺氧这一恶性循环，该疗法是治疗乳酸酸中毒的重要措施[5]。本院2012年2月—2013年12月经CRRT救治20例LA患者，经严密监测生命体征、加强血管通路、液体平衡管理、监测出凝血时间、预防并发症等综合护理后，患者病死率较目前报道明显降低，取得很好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

本组共选取本院重症监护病房收治的LA患者20例，其中男12例，女8例，年龄28～78岁，平均58岁；所有患者均符合LA诊断标准[6]: 血乳酸≥5 mmol/L, 动脉血气pH<7.35，阴离子间隙(AG)>18 mmol/L, HCO3-<10 mmol/L。原发病：心肺功能衰竭9例，多发伤5例，药物中毒4例，重症胰腺炎2例。机器型号：法国Prismailex型CRRT机，滤器及管路配套型号为M100；血管通路：颈内静脉或股静脉置入双腔静脉导管；治疗模式：持续静脉静脉血液滤过(CVVH)；抗凝方法：无出血倾向者应用普通肝素，有出血倾向者使用低分子肝素或无肝素；血流速度：引血100 mL/min，正常运转后改为180 mL/min; 置换方式：前置换+后置换，前置换占50%或75%; 置换液速度: 2 000 mL/h; 置换液配制方法：灭菌注射用水1 000 mL、0.9%氯化钠3 000 mL、50%葡萄糖20 mL、10%葡萄糖醛酸钙30 mL、25%硫酸镁0.8 g、10%氯化钾10 mL, 将上述液体混合装入3 L袋中，以5%碳酸氢钠120～130 mmoL/h持续静脉泵入。根据患者血钾水平及血气分析结果调整10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙和5%碳酸氢钠用量。超滤量根据患者24 h出入量决定，加热管温度37 ℃。

2 结 果

20例LA患者经CRRT治疗后，存活16例，存活率80%；经CRRT术后，患者血乳酸水平、pH值、Cr、Bun、HCO3-、MAP均有所改善，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05); 治疗前后血钾差异无统计学意义。见表1。

表1 治疗前后患者动脉血气及生化值比较

与治疗前比较，*P<0.05。

3 护 理

3.1 密切观察病情变化

监测患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压，注意观察患者神志、意识的变化，准确记录出入量，控制液体出入量在安全范围，保证患者机体内环境稳定。

3.2 深静脉留置导管的护理

深静脉留置导管最为常见的并发症是血流不畅、血栓生成和置管后发生感染，这些并发症会影响导管的使用寿命[7]。因此应密切观察深静脉导管，防栓塞、防感染、防出血，保持血管通路的通畅。具体操作方法为穿刺股静脉后用无菌敷贴固定并用无菌纱布包扎导管，无渗出后改为透明敷贴固定以便于观察；下机后采用2 mg/mL肝素封管，防止导管堵塞；上机治疗前，常规回抽管腔内肝素，防止过多肝素进入血液循环；使用CRRT过程中妥善固定导管，防止牵拉引起管道滑脱。

3.3 体位护理

在足够血流量的情况下，让患者取舒适的卧位，双下肢垫一软枕，避免穿刺侧肢体过度弯曲。搬动时动作需轻柔，避免拖、拉、拽，以免损伤皮肤。保持肢体处于功能位，定时翻身，预防压疮。

3.4 预防并发症的护理

3.4.1 预防凝血：凝血是CRRT较常见的问题，主要原因包括以下几个方面: ① 抗凝不充分或病情不允许使用抗凝剂; ② 血流量不足; ③ 长时间CRRT; ④ 机械故障、血泵中断过久等[8]。超滤器逐渐下降及滤器内血色变暗变黑是凝血的重要标志，静脉压与超滤器逐步上升也是凝血指标之一[9], 应密切监测静脉压、超滤压、血液颜色等情况，并做好记录，针对存在的问题及时采取相应措施，预防凝血发生。如有严重凝血，应立即更换滤器及血液管路。

3.4.2 预防出血：普通肝素抗凝是目前国内CRRT最常用的抗凝方法之一，其不良反应主要包括出血、肝素诱导性血小板减少症、肝素抵抗等[10], 在CRRT治疗过程中护士应密切注意观察引流液、痰液、尿液、大便颜色变化；观察皮肤黏膜、创口、牙龈有无出血等情况，做好记录；监测凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血酶时间(APTT)，及时调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，以避免出现由此引起的严重、致命的出血并发症[11]。

3.4.3 预防导管相关性血流感染：感染的发生与多个因素相关，可能与患者抵抗力低下或导管护理不到位，病原微生物从患者皮肤沿导管表面上行有关，也可能与未严格执行无菌操作引起导管接头污染、置换液污染有关，此外，还可能与患者肺部感染、肠源性败血症及其他途径感染，各种侵入性检查、治疗等有关[11-12]。因此应规范导管护理操作并严格执行无菌操作原则，保持置管处皮肤清洁、干燥，每3～4 d换药1次，有污染随时更换，置换液现配现用，导管消毒后用无菌纱布包裹，防止医源性感染的发生。

3.4.4 预防低血压：低血压的发生与应用镇静药物、病情严重有关，也与体外循环用血、脱水速度快导致有效循环血量减少有关。低血压可造成全身重要脏器灌注不足，加重患者不适感。因此要密切观察血压变化，判断是否超滤过多，及时调整超滤量或暂停超滤，根据病情需要扩容，必要时使用升压药，保持血压的稳定。

3.4.5 预防低体温：低体温主要与置换液温度低、环境温度低、大量血液进行体外循环有关。适度降低体温能改善低血压状态，稳定血流，对CRRT的顺利实施具有一定意义[13]，但体温持续过低也具有一定危害，主要表现为影响细胞内钾离子转运、心肌电传导、凝血功能和免疫功能基础生理过程，造成心肌缺血、神经系统功能障碍等多种并发症[14]。故应注意调节适宜的室温，加强保暖，必要时使用加热管。

3.5 预防报警

及时发现、正确处理报警是保障CRRT体外循环治疗顺利进行的前提[15], 因此应加强护士的专业素质，保证在CRRT治疗中实施正确的护理干预。① 明确极端负值原因：导管扭曲、受压、位置偏移及尖端贴壁会导致血流量减少从而造成极端负值，极端负值常出现在患者剧烈咳嗽、翻身、烦躁不安等情况下。应检查导管是否受压、扭曲，旋转导管或调整导管的位置，必要时给予患者镇静镇痛，以恢复正常血流量; ② 防止血液中出现气泡：血液中出现气泡与预冲管路时气泡未排尽，加热管连接处不紧密，预设温度过高，以及更换置换液时空气进入有关。处理：将排气室上下两端用血管钳夹住，用注射器抽出气泡，拧紧连接处，调节排气室液面；加热管温度设置不超过37 ℃, 以免使管路内产生气泡；预冲管路时不可离开，自动预冲结束后再次手动预冲，轻拍滤器，以排尽微小气泡；更换置换液时，先按更换液袋的功能键再行更换，防止气体进入; ③ 防止跨膜压报警：首先警惕有无滤器阻塞先兆，在CRRT治疗时密切观察并记录血流量、跨膜压、滤器压、脱水量，如跨膜压持续升高，应立即用生理盐水冲洗管路、增加抗凝剂量，降低患者超滤量，如仍不能降低，应予更换。重视CRRT压力报警与体外循环凝血的关系，充分重视CRRT压力变化的连续性。

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