糖尿病患者泌尿道感染病原菌及耐药性分析

王欣悦，郭 晖*，王月娟，石 珊

(1.吉林大学第一医院 1.内分泌科;b.儿科，吉林 长春130021；2.吉林大学公共卫生学院)

糖尿病是一种常见、多发的代谢性疾病，患有糖尿病者均伴有免疫功能紊乱，尿液中较多的葡萄糖有利于细菌的生长、繁殖，并且高浓度的血糖会减弱中性粒细胞的吞噬和杀菌能力，故泌尿道感染是糖尿病患者最常见的并发症。为了解糖尿病患者合并泌尿道感染病原菌分布及其耐药情况，指导临床合理使用抗菌药物，对我院2011年1月-2012年12月住院糖尿病合并泌尿道感染患者尿培养结果及药敏情况进行了回顾性研究。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选择我院2011 年1月-2012年12月住院糖尿病合并泌尿道感染患者217例，分析尿标本病原学检测结果，对病原菌种类分布和耐药性进行分析。

1．2 细菌分离鉴定

临床科室负责采集和运送病人尿标本，按规范操作方法留取尿样，及时送本院检验科进行病原学检验。按《全国临床检验操作规程》[1]规定的操作方法，用BS-180S二氧化碳细胞培养箱(山东兴华医疗器械有限公司)，对尿样进行常规细菌培养和分离，作出细菌种类鉴定。

1．3 药敏试验

所有检出的病原菌都同时进行药敏试验，结合本医院实际情况，选择临床常用抗菌药物种类，采用PhoenixTM100BD凤凰鉴定/药敏仪器(美国BD公司)进行药敏试验，仪器系统自动读取试验结果。

1.4 诊断标准

217例患者均符合2006年WHO制定的糖尿病诊断标准，空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖≥11．1 mmol/L。同时符合2004 年中华医学会肾脏病学分会制定的泌尿道感染诊断标准[2]；清洁中段尿细菌定量培养，菌落计数≥105/ml:清洁离心中段尿沉渣显微镜下白细胞>10个/HP。

1.5 统计学方法

采用SPSS16.0 统计学软件包对数据进行统计学分析。

2 结果

2.1 病原菌检测结果

在调查期间共对217例送检尿样进行了检测，培养出致病菌237株，其中革兰阴性菌占73%，大肠埃希菌居首位[3]，占所有患者的57.38%；革兰阳性菌占21.1 %，真菌占5.91%(表1)。

2.2 药敏试验结果

药敏试验结果表明，尿标本中分离的革兰阴性菌对亚胺培南、美洛配能、头孢西丁与哌拉西林/他唑巴坦等抗菌药物较敏感，对大多数头孢类及氟喹诺酮类抗菌药物普遍耐药，但氟喹诺酮类抗生素中的莫西沙星耐药率较低(表2)。

革兰阳性菌对替考拉宁、利奈唑胺、呋喃妥因、夫西地酸、四环素等抗菌药物较敏感，对万古霉素无耐药，但对氨苄西林、红霉素、克林霉素、利福平、青霉素等抗菌药物耐药率较高(表3)。

真菌对氟胞嘧啶、伏立康唑、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑耐药率均为0，敏感性较高。

表1 217例糖尿病泌尿道感染病原菌分布

表2 革兰阴性杆菌对常用抗菌药物药敏试验结果

表3 革兰阳性杆菌对常用抗菌药物药敏试验结果

3 讨论

糖尿病患者的高血糖水平有利于细菌在其高浓度葡萄糖组织中的生长，高血糖环境不利于白细胞的趋化和对细菌的吞噬，同时血清调理素的活性在高血糖下明显降低，以及糖尿病患者自然杀伤细胞活性及CD4/CD8降低，机体的杀伤细菌能力降低，也容易并发感染，尤其更容易出现产气肠杆菌类所致尿路感染，容易出现肾周脓肿和感染性休克，所以对于糖尿病并发尿路感染的患者应更加重视[4]。

本研究显示住院2型糖尿病患者合并泌尿道感染病原学检查革兰阴性菌占73%，革兰阳性菌占21.1%，真菌占5.91%，上述结果与2010年Moahnarin等[5]研究的非糖尿病患者合并泌尿道感染病原学检查结果相近，但研究显示的革兰阴性菌中大肠埃希菌所占比例为57.38%，明显高于Moahnarin等研究的大肠埃希菌所占比例(42.5%)。分析上述结果产生的原因为大肠埃希菌主要来自肠道，而糖尿病患者肠道防御机制明显下降，容易合并内源性感染，我们推测上述原因可能为2型糖尿病患者大肠埃希菌为泌尿道感染的主要致病菌的原因。关于革兰阴性杆菌耐药机制，Peleg AY等[6]指出，目前已知的革兰氏阴性杆菌耐药机制可能为细胞外膜孔道蛋白减少、产生β内酰胺酶、流出泵增强表达、存在抗生素修饰酶、作用靶点突变、核糖体突变或者修饰、代谢旁路机制和脂多糖突变有关，但具体机制仍不明确。而本研究结果显示：革兰阴性菌对亚胺培南、美洛配能、头孢西丁与哌拉西林/他唑巴坦等抗菌药物较敏感，对大多数头孢类及氟喹诺酮类抗菌药物普遍耐药，但氟喹诺酮类抗生素中的莫西沙星耐药率较低，这对临床中治疗2型糖尿病合并泌尿道感染抗生素的选择提供了重要的用药依据。

本次研究结果提示肠球菌感染为2型糖尿病患者合并泌尿道感染的主要病原菌，仅仅次于革兰阴性菌，与非糖尿病患者合并泌尿道感染结论一致。在非糖尿病患者尿路感染革兰阳性致病菌中以肠球菌较多见，因肠球菌广泛存在于消化道内，容易成为机会性致病菌，肠球菌对许多抗菌药物表现为固有耐药，对青霉素类药物敏感性差，对头孢类药物耐药，万古霉素对肠球菌较少耐药，可单独用于治疗尿路感染，大部分肠球菌对呋喃妥因敏感，故可用于膀胱冲洗以预防和治疗尿路感染[7]；在糖尿病患者泌尿道感染中万古霉素被认为是治疗革兰阳性菌的最有效药物之一，研究未发现对万古霉素发生耐药情况，革兰阳性菌对氨苄西林、红霉素、克林霉素、利福平、青霉素耐药率较高，而对替考拉宁、利奈唑胺、呋喃妥因、夫西地酸、四环素的耐药率较低，故可供经验用药时选择。

本研究中培养出14株真菌，数量较少，所占比例仅5.91%，通过研究发现，在217例糖尿病中有14例表现出存在真菌感染，除1株处于中介以外，其余13株真菌均未见耐药株。糖尿病患者免疫力低下，容易并发真菌感染，对糖尿病感染不易治愈，长期使用广谱抗菌药物、年龄大、营养状况差者需警惕真菌感染可能，可选用氟胞嘧啶、伏立康唑、两性霉素B、伊曲康唑、氟康唑等抗真菌药物。

在预防和治疗糖尿病患者泌尿道感染时，首先要增强糖尿病患者自身免疫力，把血糖严格控制在合理范围，这样可以降低泌尿道感染的发生率及提高泌尿道感染的治愈率；其次医院应加强抗菌药物使用的规范化管理及提高临床医生合理用药的意识，对感染标本及时进行细菌培养和药敏试验，以病原学检查及药敏结果为依据合理选择抗菌药物,以控制耐药菌株的进展。

参考文献：

[1]中华人民共和国卫生部医政司.全国临床检验操作规程(第3版)[M].南京：东南大学出版社，2006:754-869.

[2]叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004:525-526.

[3]吕 颖．糖尿病合并尿路感染的临床特点观察[J]．中华医院感染学杂志，2011，21(13):767.

[4]Aguilar-Duran S,Horcajada JP,Sorli L.Community-onset healthcare-related urinary tract infections:comparison with community and hospital-acqired urinary tract infections[J].J Infect,2012,64(5):478.

[5]杨 青，陈 晓，孔海深，等．Mohnarin 2010年度报告：尿标本细菌耐药监测[J]．中华医院感染学杂志，2012，22(3)：476．

[6]Peleg AY,Hooper DC.Hospital-acquired infections due to gram-negative baeteria[J]．N Engl J Med,2010,362:1804．

[7]Pitout JD.Extraintestinal pathogenic Escherichia coli:an update on antimicrobial resistance,laboratory diagnosis and treatment[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2012,10(10):1165.