连续五年1605株小于5岁儿童来源肺炎链球菌耐药性分析*

吴丽娟，邹建话，刘小月，王飞玲

(深圳市宝安区妇幼保健院检验科，广东 深圳 518133)

肺炎链球菌(SP)是儿童社区获得性感染的首要病原菌，导致儿童中耳炎(SP占30%～60%)、肺炎(SP占30%～50%)、脓胸、败血症、脑膜炎等SP相关性疾病(PD)。PD是5岁以下儿童的首要死因，全球每年约100万婴幼儿死于该病，其中发展中国家受累最重。非洲、亚洲儿童PD的死亡人数占全球的95%。我国PD死亡儿童人数列全球前10名以内。由于人口流动、多重耐药性传播等因素，全球5岁以下儿童PD负担尚在不断加重，防治压力巨大[1～3]。本研究统计分析了近五年深圳市宝安区妇幼保健院全部5岁以下PD患儿来源共计1605株SP的基本信息和抗生药物耐药性特征，对社区5岁以下儿童PD的抗生药物经验使用有重要的参考意义。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 分离自2009 年1月至2013 年12 月深圳市宝安区妇幼保健院全部临床PD患儿不同样本来源不重复SP 菌株，全部样本均在患儿入院24 h 内采集并送检,血液培养采用BD9120(美国),其他样本分区接种血平板、流感嗜血杆菌平板和麦康凯平板(广州迪景),置5%CO2、37℃分离培养24～48h，SP鉴定用奥普托欣纸片，全部菌株使用MAST(英国)苛氧菌菌种保存管-70℃保存。

1.2 抗生药物敏感性试验 按美国临床实验室标准委员会(CLSI)2008 标准，采用E试验(AB Biodisk，瑞典)检测SP 对青霉素、头孢曲松的MIC；采用纸片扩散法(OXOID，英国)检测SP 对红霉素(E)、克林霉素(DA)、复方新诺明(SXT)、四环素(TE)、氯霉素(CL)、左氧氟沙星(LEV)、万古霉素(VA)、青霉素(PEN)(苯唑西林1μg/ml)的耐药性，ATCC49619用于抗生药物敏感性质量控制。

1.3 数据分析 所有患儿资料、菌株抗生药物敏感性结果录入WHONET5.4进行菌株分布和耐药性分析，抗生药耐药性判定折点按CLSI2008 标准，排除新生儿(年龄<30d)及年龄大于5岁儿童。按年龄分为3组：<1岁儿童组、1～2岁儿童组、2～4岁儿童组；按菌株分离年度分为5组(2009～2013共5年)，采用SPSS 17.0 对MIC 数据进行统计，采用MIC50/90及MIC 范围进行数据描述。

2 结 果

2.1 检出SP的患儿分布特征 近五年分离自该院小于5岁PD患儿SP 共1605株，男女比例为：1.88∶1，年龄分布特征显示73% 的SP均分离自小于2 岁患儿，其中：<1岁746株，1～2岁425株， 2～4岁434株。检出菌株样本类型：无菌体液24株，吸痰1552株(96.7%)，其他样本29株。各年度分别有：2009年136株，2010年280株，2011年298株，2012年499株，2013年392株。

2.2 检出多重耐药SP(MDRSP)比例高 1605株SP对红霉素、克林霉素、复方新诺明、四环素、氯霉素、左氧氟沙星、万古霉素的耐药率分别为: 97.8%、96.5%、96.8%、88.0%、23.2%、0.0%、0.0%，对氯霉素、左氧氟沙星、万古霉素的敏感率分别为87.3%、98.8%、100.0%； MDRSP的比例达86.8%，耐药模式为红霉素+克林霉素+复方新诺明，红霉素+克林霉素+复方新诺明+四环素耐药模式的比例为77.9% ，红霉素+克林霉素+复方新诺明+四环素+氯霉素耐药模式的比例为11.5% 。

2.3 检出SP对青霉素和头孢曲松的敏感性特征 1605 株SP对青霉素和头孢曲松的MIC50/90分别为1/2和0.75/2，分布特征如图1；对青霉素和头孢曲松的敏感性见表1，非脑膜炎标准敏感性分别91.3%和74.4%，按脑膜炎标准和口服标准对青霉素耐药性显著增加分别为88.6%、39.2%。连续五年SP对青霉素和头孢曲松的MIC50/90的变化趋势图(图2)显示低值MIC50稳定波动，高值MIC90略有上升；3个年龄组来源的SP对青霉素MIC50/ 90均为1/2；2～4岁年龄组来源的SP对头孢曲松的MIC50/90为0.5/2，其余两组均为0.75/2。

图1 1605株SP对青霉素和头孢曲松的MIC分布

表1 1605株SP对青霉素和头孢曲松的敏感性分析

注：△非脑膜炎标准；*脑膜炎标准；○口服标准

图2 2009～2013年SP对青霉素和头孢曲松的MIC50/90的变化趋势图

3 讨 论

本院连续五年小于5岁PD患儿来源SP共计1605株，其中73%来源于小于2岁儿童，说明本地区儿童PD多，特别是小于2岁儿童受累更重，MDRSP比例高达86.8%，耐药模式为E+DA+SXT，与Liu[4]及Xue[5]等结果一致。这与全球SP耐药监测结果[6]显示对红霉素耐药率仅22.9%，差别巨大，说明虽然CLSI将E/DA/SXT列为治疗SP的A类用药，但在本地区，及中国其他多个研究均证实在中国该三类抗生素已不适于选用。本研究结果与其他研究结果均证实左氧氟沙星在儿童分离的SP中具有很高的敏感性，尚未发现耐万古霉素SP。

青霉素也是治疗SP的一线用药，特别在儿童中应用广泛，耐青霉素SP(PRSP)受全球广泛关注，尤其在我国高比例的MDRSP压力下，关注SP对青霉素MIC的变化有重要意义。本研究SP对青霉素MIC>2μg/ml比例为8.6%，没有出现PRSP(MIC≥8)，但青霉素MIC<0.06μg/ml比例只有11.4%，因此，本地区儿童PD非脑膜炎的治疗仍可首选青霉素，口服青霉素的敏感率只有11.4%，耐药率达39.2%，口服青霉素需要结合药敏报告的MIC来判断是否敏感，如果为中介值需要加大使用剂量。这与全球SP耐药监测结果[6]显示对青霉素的MIC有66.7%为<0.06μg/ml差别较大，虽然全球监测SP主要为各国的侵袭性PD(IPD)来源菌株，敏感性较高，但本地区SP对青霉素MIC相对全球水平仍较高，深圳市儿童医院[7]对89例IPD来源的SP耐药性检测显示对青霉素和头胞曲松的MIC50/90均为1/2，检测出1.3%的PRSP，与本研究结果基本一致。

本研究SP对头孢曲松的敏感率74.4%，耐药率5.5%，头孢曲松比青霉素的敏感性略低，但较多是中介，这与头孢曲松与青霉素的耐药机制不同有关，也与CLSI的折点设置有关，最终需与临床疗效结合，按脑膜炎标准，SP对头孢曲松的耐药性25.6%显著低于青霉素88.6%，因此，疑似SP脑膜炎感染，应避免单独应用青霉素治疗，而头孢曲松仍具有较好的效果，可根据抗生素敏感性试验结果选用抗生素或使用万古霉素。连续五年的青霉素、头孢曲松MIC监测结果显示，两者MIC50均比较稳定，MIC90出现相同的上移波动趋势，2012年达到3μg/ml，SP对青霉素和头孢曲松的MIC高值表现出增加的趋势，需密切监测MIC变化，同时临床需更谨慎合理应用抗生素，避免选择压力。

总之，本研究覆盖时间长，纳入本地区PD病例多，SP菌株量大，用E-test法准确检测了青霉素和头孢曲松连续五年的MIC变化，显示MDRSP比例高，PRSP少见，非脑膜炎感染SP尽量应选用青霉素治疗，以减轻三代头孢的选择压力，结论对本地区儿童PD的抗生素使用有重要的指导意义。

[1]Katherine LB，Lara JW，James PW，et al.Burden of disease caused by Streptococcus pneumoniae in children younger than 5 years: global estimates[J].Lancet,2009，374: 893

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[3]Yao Kh，Yang Yh.Streptococcus pneumoniae diseases in Chinese children: Past，present and future[J].Vaccine,2008,26(35):4425

[4]Liu Y，Wang H，Chen M，et al.Serotype distribution and antimicrobial resistance patterns of Streptococcus pneumoniae isolated from children in China younger than 5 years[J].Diagn Microbiol Infect Dis,2008,61(3):256

[5]Xue L，Yao K，Xie G，et al.Serotype distribution and antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae isolates that cause invasive disease among Chinese children[J].Clin Infect Dis,2010,50(5):741

[6]Hackel M，Lascols C，Bouchillon S，et al.Serotype prevalence and antibiotic resistance in Streptococcus pneumoniae clinical isolates among global populations[J].Vaccine，2013，31(42):4881

[7]Ma X，Zhao R，Ma Z，et al.Serotype distribution and antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae isolates causing invasive diseases from Shenzhen Children's Hospital[J].plos one,2013,8(6):675