肿瘤体积对食管癌患者生存期的影响

郭 明，黄 佳，袁 果,2，李吉林，董金城，焦新英，郭金生，魏锦昌，常扶保，李 燕，王立东,2*

(1.郑州大学第一附属医院 河南省食管癌重点开放实验室，郑州大学 基础医学院，河南 郑州 450052;2.新乡医学院，河南 新乡 453003; 3.林州食管癌医院，河南 林州 456592; 4.林州中心医院，河南 林州 456592; 5.河南省安阳市妇幼保健院，河南 安阳 455000)

食管癌是世界上最常见的六大恶性肿瘤之一[1]，严重危害着人类的健康。临床上首次确诊的食管癌患者中，90%以上是中晚期患者[2]，预后极差，5 a生存率仅10%左右[3]。阐明影响食管癌生存的关键因素，是建立食管癌靶向治疗，提高5 a生存率的关键。食管癌高发区人群调查发现中晚期食管癌患者生存大于10 a并非罕见，提示传统的食管癌TNM分期并不能完全反映食管癌的预后[4]。肿瘤体积对食管癌患者生存影响目前尚不清楚。通过比较不同性别、诊断年龄、肿瘤部位、分化程度、大体类型、淋巴结转移、浸润程度的食管癌患者肿瘤体积的差异，分析以上因素对食管癌患者生存期的影响，为利用肿瘤体积作为生存预后评价指标的可行性提供相关数据。

1 资料和方法

1.1 人群随访

6 000例有肿瘤大小记录的食管癌患者资料来自河南省食管癌重点开放实验室生物样品资料库。采用入户或电话问卷调查，进行生存随访，末次随访时间为2013年3月，成功随访5 723例，随访成功率为95.8%。25人非食管癌死亡，其中12人死于心脑血管疾病，6人死于自杀，2人死于肠道梗阻，5人死于意外事故。

1.2 研究人群

5 723例食管癌患者确诊时间在1973年至2011年间，其中男性3 666例，女性2 057例，男女比例为1.78∶1，平均诊断年龄为60.4±8.3岁，其中男性为60.1±8.3岁，女性为60.8±8.2岁。

1.3 肿瘤体积计算

肿瘤体积=πabc/6[5]，其中a为肿瘤长径，b为肿瘤宽径，c为肿瘤深径。以体积大小分为3组(≤6 cm3，6～18 cm3，≥18 cm3)进行讨论。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0对数据进行处理，不同性别、诊断年龄、肿瘤部位、分化程度、大体类型、淋巴结转移、浸润程度的食管癌患者肿瘤体积分布采用卡方检验；生存时间按年计算，Kaplan-Meier法进行单因素生存状况分析，Log-rank检验，Cox风险比例模型筛选影响预后的独立影响因素，检验水准：α<0.05。

2 结果

2.1 食管癌患者临床特征与肿瘤体积的关系

女性体积≤6 cm3患者明显多于男性(38.5%/26.4%)，而体积≥18 cm3的患者明显少于男性(30.4%/40.0%)，男女性患者体积分布差异显著(2=98.232，P<0.05)；青年组(≤50岁)体积≤6 cm3的患者少于中老年组(>50岁)(25.9%/31.4%)青年组与老年组患者体积分布有差异(2=7.919，P=0.019)；上段肿瘤以体积≤6 cm2患者居多，而中、下段肿瘤以体积≥18 cm3的患者居多，上、中和下段肿瘤体积分布不同(2=79.693，P=2.02E-16)。髓质型肿瘤以体积≤6 cm3患者居多，而蕈伞型、溃疡型和缩窄型以体积≥18 cm3的患者居多，四种大体类型的肿瘤体积分布也不同(2=128.0，P=3.42E-25)。高分化肿瘤体积≤6 cm3患者少于中、低分化患者(25.1%/33.7%/29.7%)，高、中、低分化肿瘤体积分布不同(2=61.9，P=1.18E-12)。淋巴结转移阴性组肿瘤体积≤6 cm3患者明显多于淋巴结转移阳性组患者(33.9%/26.2%，2=38.7，P=3.96E-9)，随着淋巴结转移个数增多肿瘤体积的分布无差异(2=5.8，P=0.211)，随着浸润程度的加深肿瘤体积增大(2=102.9，P=4.58E-23)，见表1。

表1 食管癌患者临床特征与肿瘤体积的关系

2.2 性别、诊断年龄、肿瘤部位、分化程度、大体类型、淋巴结转移、浸润程度和肿瘤体积对食管癌患者生存期的影响

图1 肿瘤体积为≤6 cm3、6～18 cm3和≥18 cm3的患者生存曲线图

COX多因素生存分析模型(表2)提示，性别、年龄、肿瘤部位、大体类型、肿瘤体积、分化程度、淋巴结转移和浸润程度是影响食管癌患者生存期的独立因素，见表2。

表2 食管癌患者生存期的多因素Cox风险比例回归模型检验

3 讨论

我们发现,随着肿瘤体积的增大，患者生存期明显降低，肿瘤体积≤6 cm3的患者生存期优于体积为6～18 cm3和≥18 cm3的患者，肿瘤体积是影响食管癌患者生存期的独立因素。目前针对食管癌肿瘤体积对患者生存期的影响还鲜见报道。有研究[6]报道食管癌肿瘤体积是影响食管癌患者生存期的重要因素。肿瘤长径是肿瘤体积的一个重要参数，目前有大量研究[7-9]提示，肿瘤长径是影响食管癌患者生存期的独立因素，肿瘤长径越长食管癌患者生存期越差。与肿瘤长径相比，肿瘤体积可以反应肿瘤在食管壁横向、纵向和食管全层的扩张性，借助于现在的CT断层扫描和核磁共振肿瘤体积很容易测量。

肿瘤体积≤6 cm3的女性患者明显少于男性，女性患者生存期也明显优于男性，可能是女性患者自身存在肿瘤抵抗因素，大量研究[10-11]报道提示，雌激素可能是抵抗食管癌发生的保护因素。值得指出的是，青年组(≤50岁)体积≤6 cm3的患者少于中老年组(>50岁)，但生存期明显优于老年组，青年组患者肿瘤的扩张性大于老年组，生存期较优，可能与青年人对治疗的反应、手术的耐受性和身体的免疫力优于中老年患者有关。高分化食管癌体积≤6 cm3的患者少于中低分化食管癌，但体积≥18 cm3的患者所占比例较中低分化患者高，分化越好肿瘤体积越趋向于增大，但患者的生存期则明显优于中低分化患者。另外，我们还发现随着淋巴结转移个数的增加，患者生存期越差，食管癌新版TNM分期将淋巴结转移个数纳入确有必要。

肿瘤体积较大者淋巴结转移阳性率高于体积较小者，肿瘤体积越大浸润程度越深，肿瘤体积在一定程度上反映了T分级水平和N分级水平。肿瘤体积借助于现代的影像学技术在手术之前便可准确的估计，而TNM分期必须在手术后经病理诊断才能评估。肿瘤体积在评估患者预后方面较TNM分期简单易行，我们认为肿瘤体积可以作为评价食管癌患者预后的一项指标。

综上所述，食管癌患者肿瘤体积是影响生存期的独立因素，体积越大淋巴结转移阳性率越高，浸润程度越深，肿瘤体积的大小可在一定程度上反映淋巴结转移的情况和肿瘤浸润程度的深浅。另外，性别、诊断年龄及大体类型、浸润深度、淋巴结转移、分化程度均是食管癌患者预后的独立影响因素，肿瘤大小(体积)作为术后病理常规报告之一，在评估患者预后，指导临床治疗方案的施行，特别是个体化治疗，具有重要意义。

参考文献：

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