神经外科重症监护病房医院感染的临床调查

李 陈，蒋 纯，刘 敏，王振宇，王弘略，杨昌贵，刘坤明

神经外科重症监护病房（NICU）由于患者病情危重、免疫功能低下、各种侵袭性操作较多等原因导致医院感染发生率比其他科室高。为了解NICU医院感染病原菌分布及其耐药性，本研究对362例患者医院感染的情况进行回顾性跟踪调查，现将结果报道如下。

材料与方法

一、调查对象

收集贵州省铜仁市人民医院NICU2008年1月至2010年5月的362例患者资料。其中男198例，女164例，年龄6.5～71.3岁，平均（49.6±10.9）岁。

二、方法

由医院感染管理科人员自行设计《神经外科重症监护病房医院感染调查表》，转由神经外科护士完成前期调查。对于可疑出现或者已经出现医院感染的患者，采集有关标本进行病原学检查。细菌分离、培养、鉴定和药敏试验均严格按照《全国临床检验操作规程》（1997年版）进行。对发生医院感染的患者进行单因素分析，对单因素分析中具有统计学差异的变量进行非条件logistic多因素分析。

三、药敏试验

质控菌株金葡菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、大场埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603均购自卫生部临床检验中心。药敏试验采用MIC稀释法，结果按NCCLS 1999年版标准判读。

四、医院感染诊断标准

依据中华人民共和国卫生部颁布的《医院感染诊断标准》［1］。①无明确潜伏期的感染，规定入院48 h后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。②本次感染直接与上次住院有关。③在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）感染。④由于诊疗措施导致的潜在性感染，如疱疹病毒、结核分枝杆菌等的感染。

五、数据处理

采用EpiData 3.0进行数据录入及整理，采用SPSS 17.0软件进行数据分析，描述性统计采用均数、标准差、率等指标，统计推断采用χ2检验和逐步logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、医院感染发生率

NICU362例患者中共发生医院感染67例，共观察8 186住院日（发生感染的患者，统计感染前住院天数），医院感染发生率为每1 000床日数8.2例。在此调查期间，本院其他科室共有住院患者14 480例，发生感染517例，共观察341 728住院日（发生感染的患者，统计感染前住院天数），其他科室医院感染发生率为每1 000床日数1.5例。NICU医院感染发生率明显高于其他科室，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

二、医院感染疾病情况

NICU发生医院感染的主要疾病为中枢神经系统炎症（58.2%）和医院获得性肺炎（34.3%），中枢神经系统炎症分别为脑膜炎（19.7%）、脑室炎（14.9%）、脑脓肿（14.9%）和硬膜下脓肿（9.0%）。见表2。

三、医院感染的病原菌分布

对可疑或已经发生医院感染的患者，采集其血液、痰液、尿液和气道分泌物标本进行病原学检测，分离出220株病原菌。其中革兰阴性杆菌103株（46.8%），革兰阳性球菌96株（43.6%），真菌21株（9.5%）。居前3位的病原菌株分别为：金葡菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌。见表3。

表1 NICU医院感染发生率Table 1 Incidence rate of hospital infections in NICU

表2 NICU医院感染病发生率Table 2 Incidence of nosocomial infections in neurosurgical intensive care unit

四、病原菌耐药率

主要分离病原菌对常用抗菌药物的耐药率，见表4。

五、发生医院感染的危险因素

（一）患者医院感染的单因素方差分析 以发生医院感染的67例患者作为观察组，以未发生医院感染的295例患者作为对照组，经单因素卡方分析发现：年龄超过60岁，住院时间超过2周，呼吸机辅助通气，侵袭性操作（泌尿道插管、气管插管、气管切开、鼻饲胃管等），意识障碍，服用H2受体拮抗剂的患者更容易发生医院感染。见表5。

表3 NICU各种分离出的病原菌构成Table 3 The distribution of pathogens in neurosurgical intensive care unit

表4 主要病原菌对常用抗菌药物的耐药率（%）Table 4 Resistance rates of major pathogenic bacteria to common antibacterial agents（%）

表5 医院感染率单因素分析结果Table 5 Univariate analysis of the risk factors of hospital infections

（二）发生医院感染的多因素分析 将单因素分析有显著性意义的变量为自变量，引入逐步logistic回归模型拟合，以是否发生医院感染作为因变量（α入＝0.05，α出＝0.10），结果显示：住院时间超过2周，机械通气，侵袭性操作（气管插管、插导尿管、气管切开、鼻饲胃管等），H2受体拮抗剂的使用是发生医院感染的危险因素。见表6。

表6 医院感染多因素logistic回归分析Table 6 Multivariate logistic regression analysis of the risk factors of hospital infections

讨 论

本研究结果显示，本院NICU医院感染发生率高于其他科室，差异具有统计学意义（P＜0.05）。提示NICU是发生医院感染的主要科室，与林妍等［2］的调查结果一致。药敏试验结果显示，金葡菌除对万古霉素呈敏感外，对其余测试的抗菌药物耐药率均＞80.0%。铜绿假单胞菌对妥布霉素耐药率较低，为9.5%，对头孢噻吩的耐药率较高，为86.2%。大肠埃希菌除对亚胺培南耐药率低，为1.1%外，对其余测试抗菌药物的耐药率均＞20.0%，与舒凯等［3］的结果相似，可见目前NICU医院感染主要致病菌均有较高的耐药性，与近年来临床上抗生素广泛使用有关。今后需要结合患者的临床特点以及耐药性表现合理选择抗菌药物，减少耐药现象的产生。

在欧阳玲等［4］的报道中，将侵袭性操作（气管插管、插导尿管、气管切开、鼻饲胃管等）分开统计，本研究将其作为一体，调查时只要有侵袭性操作就将其计数，故有37.8%侵袭性操作发生了医院感染，较李媚珍等［5］的结果偏高。对于有意识障碍甚至昏迷的患者，其咳嗽、吞咽、排痰及排泄功能障碍是造成感染的主要原因。在护理过程中要特别注意有意识障碍患者的监护。H2受体拮抗剂的应用是本次研究的另一发现，在以往的研究中涉及的文献不多。H2受体拮抗剂本是用来预防应激性溃疡，但不良反应可导致胃酸酸度下降，胃内定植菌增加，患者鼻饲饮食或者呕吐，使肠道细菌返至下呼吸道而引发感染。这也与国外的研究相一致［6］。

鉴于NICU的医院感染发生率较高，应采取综合预防措施。①合理使用抗菌药物：选用抗菌药物时，一定要注意病原学诊断并进行药敏试验，合理使用抗菌药物对于缩短病程、降低医疗费用、减少感染的发生具有重要意义。②尽量减少侵袭性操作：当侵袭性操作无法避免时，要严格执行无菌操作，术前严格消毒，术中控制进入手术室人员数量、严禁开窗，保障手术环境的洁净。防止同种侵袭性操作多次发生。③加强日常护理以及营养支持：加强病房管理、控制探视的时间与频率，防止发生交叉感染。适当开窗通风，维护病房的整洁。对于身体恢复较快的患者，可早期下床活动，增强其自行排出呼吸道分泌物能力。对于危重患者，应加强营养，提高机体免疫力，缩短病程和住院时间，减少接触病原菌。

本研究自患者入院开始即进行跟踪分析，获得的数据较为完善。在单因素分析感染因素的基础上进行logistic回归分析，排除了年龄、意识障碍的影响因素，其结果更接近实际情况，为今后NICU的重症监护指出了工作重点。

［1］ 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）［J］.中华医学杂志，2001，81（5）：314－320.

［2］ 林妍，邵启蕙，安毅.神经科重症监护病房医院感染的调查分析［J］.中华医院感染学杂志，2007，17（12）：1520－1522.

［3］ 舒凯，吴俊，殷波涛，等.神经外科重症监护病房医院感染的临床调查［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（10）：1214－1216.

［4］ 欧阳玲，张玲，王厚照，等.神经外科重症监护病房患者医院感染调查［J］.中国消毒学杂志，2011，28（6）：777－778.

［5］ 李媚珍，陈玉琴，李少棉.神经外科重症监护病房患者医院感染的分析及对策［J］.中华医院感染学杂志，2010，21（4）：491－493.

［6］ Tryba M，Cook DJ.Gastric alkalinization、pneumonia，and systemic infection：the controversy［J］.Scand J Gastroenterol Suppl，1995，210：53－59.