2011年中国CHINET嗜麦芽窄食单胞菌耐药性监测

艾效曼，胡云建，俞云松，杨 青，倪语星，孙景勇，徐英春，张小江，孙自镛陈中举，汪 复，朱德妹，胡付品，卓 超，苏丹虹，徐元宏，沈继录，单 斌0杜 艳0，魏莲花，吴 玲，张朝霞，季 萍，王传清，王爱敏，贾 蓓，黄文祥张 泓，孔 菁

2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院；

3.浙江大学医学院附属第一医院；

4.上海交通大学医学院附属瑞金医院；

5.中国医学科学院，中国协和医科大学附属北京协和医院；

6.华中科技大学同济医学院附属同济医院；

7.复旦大学附属华山医院；

8.广州医科大学附属第一医院；

9.安徽医科大学第一附属医院；

10.昆明医科大学第一附属医院；

11.甘肃省人民医院；

12.新疆医科大学第一附属医院；

13.复旦大学附属儿科医院；

14.重庆医科大学附属第一医院；

15.上海交通大学附属上海市儿童医院。

嗜麦芽窄食单胞菌（Stenotrophomonas maltophilia）广泛存在于水、土壤、动物体内，为条件致病菌，可引起医院感染，是临床微生物实验室中仅次于铜绿假单胞菌和不动杆菌属的另一种较为常见的临床分离不发酵糖革兰阴性杆菌。随着临床抗菌药物和免疫抑制剂的广泛和大剂量应用，其分离率在该菌属中呈上升趋势［1－3］。因该菌对多种抗菌药物耐药，且环境适应力强，易成为定植菌，给临床治疗带来困难［4］。本研究报道2011年中国CHINET嗜麦芽窄食单胞菌临床分离菌株的耐药性监测结果。

材料与方法

一、材料

（一）细菌来源 收集2011年1月1日至12月31日全国15所医院临床分离的嗜麦芽窄食单胞菌1 889株，剔除同一患者相同部位的重复菌株。

（二）抗菌药物纸片及培养基 抗菌药物纸片为米诺环素、甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑、左氧氟沙星等CLSI 2011年版推荐的耐药性监测的3种品种以及头孢哌酮－舒巴坦，均为BBL公司或OXOID公司产品。药敏试验用 MH 琼脂（Mueller Hiton Agar），为OXOID公司产品。

二、方法

（一）药敏试验 按统一方案采用纸片扩散法（Kirby－Bauer法）进行。质控菌为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。

（二）结果判断和数据分析 按CLSI 2011年版的标准［5］判断药敏试验结果，采用 WHONET5.4版本统计分析数据。

（三）统计方法 不同标本、科室及年龄组分离株对于同种药物的耐药率采用秩和检验进行统计学分析，应用MedCalc医学统计软件进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、细菌的分布

全国15所医院共收集到嗜麦芽窄食单胞菌1 889株，占不发酵糖革兰阴性杆菌的11.6%（1 889／16 233），仅次于不动杆菌属和铜绿假单胞菌位于第3；在所有革兰阴性杆菌中位于第5（4.5%，1 889／42 415）；亦占所有临床分离株的3.2%（1889／59287）。本年度1889株分离株93.3%分离自住院患者，6.7%分离自门诊患者。≥60岁患者的分离株为1 189株，占62.9%；18～59岁成人组545株，占28.9%；＜18周岁患者的菌株为155株，占8.2%。

1889株嗜麦芽窄食单胞菌主要分离自痰液及呼吸道分泌物，占83.0%（1 568株）；血液、脑脊液、胸腹水无菌体液标本占4.2%（81株）；尿液标本占2.8%（52株）；胆汁、脓液等标本占1.3%（24株）；导管及插管等其他标本占8.7%（164株）。

二、嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感率

1889株嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素最敏感，耐药率为1.8%，对甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑和左氧氟沙星的耐药率分别为16.6%和10.0%，对头孢哌酮－舒巴坦的耐药率为19.0%。

嗜麦芽窄食单胞菌在各医院的分布差别较大，15所医院中菌株数最多的为253株，占所分离菌株的13.4%，最少的为23株，仅占1.2%。各医院分离的嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的耐药率不尽相同，如对甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑的耐药率为2.0%～21.6%。对左氧氟沙星耐药率为0～25%，对米诺环素的耐药率为0～8.9%。有12所医院测定了头孢哌酮－舒巴坦的耐药率，为3.4%～34.8%。

2005—2011年，15所医院的综合数据显示，嗜麦芽窄食单胞菌对CLSI推荐的3种抗菌药物的耐药率基本保持稳定，7年间呈稳中有降的趋势。其对甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑的耐药率为11.2%～20.0%，对左氧氟沙星的耐药率为10.0%～13.6%，对米诺环素的耐药率始终是CLSI推荐的3种药品中最低者，为1.0%～3.4%，对头孢哌酮－舒巴坦的耐药率为13.8%～19.0%。见表1。

三、不同标本来源的嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的耐药率

不同标本中分离出的嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的耐药率亦不尽相同。呼吸道分离的嗜麦芽窄食单胞菌最多，共1 568株，占83.0%。采用 Med－Calc医学统计软件，按照不同抗菌药物，对不同标本分离株的耐药率进行两两比较的秩和检验分析。结果显示血液、脑脊液和无菌体液标本分离株对甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑的耐药率明显高于伤口及尿液分离株，P 值分别为0.004 1和0.001 9。此外，尿液标本分离株对头孢哌酮－舒巴坦的耐药率也高于血液及无菌体液标本分离株，P值为0.001 5。但上述不同标本中的嗜麦芽窄食单胞菌分离株对米诺环素及左氧氟沙星的耐药率差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 2005年至2011年嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感率（%）Table 1 Susceptibility of Stenotrophomonas maltophiliaisolates to antimicrobial agents from2005 to 2011 （%）

表2 各类标本中嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感率（%）Table 2 Susceptibility of Stenotrophomonas maltophiliaisolates to antimicrobial agents by the specimen source（%）

四、不同科室嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的耐药率

不同科室嗜麦芽窄食单胞菌显示门诊患者分离株127株（6.7%），住院患者中ICU、内科、外科和其他科室患者分离株分别为419株（22.2%）、778株（41.2%）、312株（16.5%）和253株（13.4%）。该菌对头孢哌酮－舒巴坦的耐药率门诊患者分离株与住院患者中ICU分离株耐药率存在明显差别，见表3。住院患者不同科室间分离株的耐药率差异无统计学意义。

五、不同年龄段患者分离株的耐药特点

按照年龄分组，＜18周岁青少年组患者分离株对甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑的耐药率明显高于18～59岁成人组和≥60岁老年组，差异有统计学意义（P＜0.01）。青少年组和18～59岁成人组患者的分离株对头孢哌酮－舒巴坦的耐药率分别为13.0%和12.5%，明显低于≥60岁老年组（23.9%），差异有统计学意义（P＜0.01）。各年龄组的嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星的耐药率分别为2.8%、8.8%和11.0%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表3 不同科室嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感率（%）Table 3 Susceptibility of Stenotrophomonas maltophiliaisolates to selected antimicrobial agents by where the patients were treated

表4 不同年龄组患者嗜麦芽窄食单胞菌分离株对抗菌药物的敏感率（%）Table 4 Susceptibility of Stenotrophomonas maltophiliaisolates to selected antimicrobial agents by age group

讨 论

嗜麦芽窄食单胞菌广泛分布于自然界，是一种机会致病菌。从住院患者标本分离出嗜麦芽窄食单胞菌常可表现为定植而不引起感染。宿主与细菌之间的关系非常重要，如免疫力低下宿主和长期住院患者更容易被该类菌株感染［4］。嗜麦芽窄食单胞菌亦可引起医院感染，如肺炎、尿路感染和皮肤软组织感染，严重者可导致菌血症和心内膜炎。

本组资料有以下特点：①历年来中国CHINET耐药监测的数据显示，嗜麦芽窄食单胞菌占全年监测菌株的3.3%～3.9%、占革兰阴性菌的4.5%～5.8%、占不发酵糖革兰阴性杆菌的11.6%～12.9%［6－12］。2011年度嗜麦芽窄食单胞菌居该菌属的第3位，仅次于不动杆菌属和铜绿假单胞菌；②与往年一样，住院患者是该菌主要的分离人群；且分离于≥60岁的老年组菌株的构成比高于其他年龄组的患者；③痰液等呼吸道分泌物是嗜麦芽窄食单胞菌主要的分离源；④CLSI推荐的3种抗菌药物（米诺环素、甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑、左氧氟沙星）和头孢哌酮－舒巴坦对该菌有良好的抗菌活性；⑤血液及无菌体液标本的分离株对甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑的耐药率明显高于伤口及尿液分离株，尿液标本分离株对头孢哌酮－舒巴坦的耐药率也高于血液及无菌体液标本分离株（P＜0.01）；⑥＜18周岁青少年组患者的分离株对甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑的耐药率明显高于其他两组；而≥60岁的老年组患者分离株对头孢哌酮－舒巴坦的耐药率明显高于其他两年龄组。

在细菌来源分布上7年来无明显变化，标本间分布特点为菌株分离总数量高于2010年，各标本比率与2010年基本保持一致，呼吸道标本比率仍保持最高，为83.0%（1 568／1 889）［13］。科室分布特点为门诊患者分离菌株占6.7%（127／1 889），较2010年的2.5%（42／1 661）略有上升，住院患者比率相对小幅下降；特别是除内科和外科以外的其他科室分离株数量和比率较2010年下降明显，为13.4%（253／1 889），2010年为37.7%（627／1 661）［13］，说明住院患者分离株分布较为集中。因此应加强主要科室的医院感染监控管理，谨防嗜麦芽窄食单胞菌在个别医院个别科室的流行。＜18周岁患者所占比率有所上升，从2010年4.8%（80／1 661）［13］上升到2011年6.1%（115／1 889）；≥60岁老年患者所占比率与2010年保持一致。

嗜麦芽窄食单胞菌对CLSI推荐的甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑、米诺环素和左氧氟沙星等的敏感率均保持在75%以上，耐药率均＜30%，可作为经验用药的选择，对头孢哌酮－舒巴坦的敏感率也保持在50%以上，耐药率＜20%。本组资料中嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑与左氧氟沙星的耐药率7年间呈平缓下降趋势，耐药率分别在20%及15%以下；对米诺环素的耐药率在1.0%～3.4%小幅波动，无明显变化；对头孢哌酮－舒巴坦的耐药率在13.8%～19%小幅波动，无明显变化［6－12］。2011年度门诊患者分离株、≥60岁老年组及18～59岁成人组分离株对检测的4种抗菌药物的耐药率均较2010年低。血液、脑脊液等无菌体液标本分离株对甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑的耐药率为37.1%，较2010年的3.9%上升明显，而其他标本分离株对甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑的耐药率均较2010年有所下降［13］。

目前CLSI推荐的3种抗菌药物可采用KB法进行药敏试验，适用于临床实验室。对头孢他啶、氯霉素和替卡西林－克拉维酸的药敏仅推荐稀释法［5］。由于肉汤稀释法和琼脂稀释法耗时，不适宜作为临床实验室常规［14］。国外耐药监测项目SENTRY结果显示，679株嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑的耐药率在亚太地区保持在＜10%，我国台湾地区的耐药率为25%［15］，韩国11所大学医院数据显示耐药率＜4%［16］，本组数据也介于之间，并且逐年下降。治疗用药方面甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑仍然作为首选药品，也常联合使用替卡西林－克拉维酸；目前使用替加环素治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染已经有研究报道，其抗菌活性与甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑相仿，优于左氧氟沙星和替卡西林－克拉维酸［17］。

嗜麦芽窄食单胞菌在生物膜中的生存能力以及对环境的应激能力和适应能力强，使其成为十分顽固、不易清除的病原体。此外还在囊性纤维化患者中证实，该菌可以通过降解抗菌药物保护对抗菌药物敏感的铜绿假单胞菌的存在。铜绿假单胞菌也可以作为信号分子传递媒介负责嗜麦芽窄食单胞菌产生的信号系统间分子信号的播散。嗜麦芽窄食单胞菌还是一个潜在的储存池，将耐药元件传递给其他细菌，体外实验已经证实嗜麦芽窄食单胞菌可将这些耐药质粒及转移元件传递给大肠埃希菌［15，17］。

因此，加强大型综合性医院内消毒隔离，特别加强对免疫力低下患者以及长期住院患者等易感人群的防治，防止医院感染的发生是阻止嗜麦芽窄食单胞菌在医院播散的主要措施之一。本研究结果亦提示，应以药敏试验结果合理选用治疗嗜麦芽窄食单胞菌所致医院感染的抗菌药物。

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