物理四联序贯疗法治疗腰椎小关节骨性关节炎的临床研究

彭博文 董晓俊

武汉市中医医院骨伤科，武汉 430014

腰椎小关节骨性关节炎(lumbar facet joint osteoarthritis，LFJOA)又称退行性腰椎骨关节炎，是常见的腰椎退行性疾病，其病理特点为腰椎上下关节突软骨退变，关节边缘和软骨下骨反应性增生。随着我国人口老龄化速度的加快，LFJOA发病率持续上升，已成为中老年人腰痛最常见的原因之一，其危险因素包括：年龄大于50岁、男性或绝经后女性、偏向矢状面的腰椎小关节和腰椎间盘退变、L4/5节段[1]。本文采用物理四联序贯疗法(腰椎间断牵引、中药电渗、微波治疗及红外线照射)治疗本病，与塞来昔布联合替扎尼定治疗作对比观察，进行疗效分析，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集2013年1月—2013年9月在本院骨伤科就诊的LFJOA患者62例。根据就诊时间查随机数字表，将患者随机分为治疗组和对照组，每组31例。治疗组，其中男20例，女11例，年龄28～65岁，病程5～28个月；对照组，其中男16例，女15例，年龄30～68岁，病程7～26个月。两组患者在性别、年龄、病程上比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照《脊柱外科学》[2]及临床诊断标准[3]：①腰部持续性痛或酸胀痛3个月以上，部位不确定；伴有晨僵(<30 min)、腰部伸屈不利、易疲劳感；可有下肢放射疼痛，但范围局限，不完全按照神经根分布区行走。②小关节处有深在压痛、叩击痛及传导痛。③正侧位及双侧45°斜位X线片及CT扫描，至少有以下1项：(a)关节突增生肥大；(b)关节突边缘骨赘形成；(c)关节间隙变窄；(d)骨性关节炎改变；(e)关节真空征；(f)关节囊或周围组织的钙化。④疼痛程度为中度以上，采用疼痛数字评价量表(numerical rating scale，NRS)≥4分。

1.3 排除标准

①年龄在25岁以下或70岁以上，或怀孕、哺乳期妇女；②其他腰部疾病引起腰痛者(如严重的骨质疏松症、椎间盘突出、腰椎侧弯、肿瘤、结核、外伤骨折、腰椎Ⅱ度以上滑脱等)；③进行性根性损伤表现，或已有下肢麻痹、二便功能障碍而卧床不起者；④对NSAID类或替扎尼定药物过敏，或存在其他服药禁忌者；⑤伴严重全身性疾病(如心脑血管、内脏和造血系统等疾病)，有明显衰弱表现者和精神病患者；⑥筛选期30 d内曾接受其他研究药物或物理治疗者；⑦不能理解和(或)执行方案者。

1.4 治疗方法

所有患者均给予基础治疗，即腰围与功能锻炼。腰围由骨伤科病房统一提供，坐立位时佩戴。功能锻炼选择腰背肌锻炼(五点式)：患者仰卧于床，双脚、双肘、枕肩部着床形成五点支撑，背、腰、臀、腿用力使腰臀部离床如拱桥，维持2 s，缓慢放松落至床面，如此循环，20次为1组，每日早、中、晚各做1组。

治疗组除基础治疗外，加用物理四联序贯疗法：①腰椎间断牵引 采用腰椎治疗牵引床(RXPC-600A1C1型，江苏日新医疗设备有限公司)，调整腰部位置，将腰部牵引带、胸包带分别固定于患者髋部和胸部，松紧合适，采用间断牵引：牵引4 min，间歇1 min，牵引力为患者体重的20%，于整个治疗过程中逐渐增加，以患者感觉舒适为宜，牵引完成后在牵引床上休息2 min再侧身起床，每次60 min，每天1次，7次为1个疗程；②中药电渗 采用电脑中频治疗仪(YKL-B型，北京益康来科技有限公司)，将中药药液(药物组成：威灵仙15 g，牛膝10 g，透骨草15 g，伸筋草15 g，乳没各6 g，五加皮30 g，三棱10 g，莪术10 g，秦艽10 g，海桐皮15 g，木瓜10 g，红花10 g，苏木10 g，当归10 g，川椒10 g)均匀涂擦在皮肤表面，再浸湿药棉垫，稍拧干以不滴为宜，将药棉垫对称放于腰骶部两旁，并将两块电极板放于药垫之上，再隔一防水板(以防药液渗入沙袋)，最后用沙袋稍微加压(避免移位，有利于接触)，频率2 kHz，刺激量递增以患者能耐受为宜，治疗时间20 min，每天1次，7次为1个疗程；③微波治疗 采用三维微波治疗仪(MINATO MT3D1型，日本)，辐射器与腰部皮肤直接接触，患者有温热感即可，每次照射20 min，每日1次，7次为1个疗程；④红外线照射 采用电磁波(TDP)治疗器(CQJ-25型，重庆华伦医疗器械有限公司)局部直接照射，预热2～3 min，照射距离约25～40 cm，太近易烧伤皮肤，太远则疗效不佳，温度以患者能够耐受为度，持续20 min，每日1次，7次为1个疗程；按①、②、③、④依次序贯治疗，两项治疗间卧床休息20 min。治疗过程中，随时询问患者有无不适，检查患者的局部知觉和对温度的感觉，观察皮肤有无过敏反应。对照组在基础治疗基础上仅加用塞来昔布胶囊联合盐酸替扎尼定片治疗。塞来昔布首剂400 mg，随后每次200 mg，口服，每日2次；替扎尼定每次4 mg，口服，每日3次，首剂睡前服用，7 d为1个疗程。所有患者观察2个疗程，疗程间休息1 d。

1.5 观察指标

采用改良Oswestry功能障碍指数评分(Oswestry disability index ODI)[4],从腰腿疼痛、日常活动自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社会活动及旅行9个项目评估症状体征积分，每项0～5分，分数越高功能越差。于治疗前、后分别进行1次评分(没有使用“性功能”指标，满分为45分。为方便计算，此次评分仅以ODI积分表示，不采用百分数)。

1.6 疗效评价标准

改善率=[(治疗前症状体征积分-治疗后症状体征积分)/治疗前症状体征积分]×100%。临床治愈：改善率≥90%；显效：改善率≥70%；有效：改善率≥30%；无效：改善率<30%。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组ODI积分

治疗前，两组ODI积分差异无统计学意义，治疗后两组ODI积分均有不同程度的下降(P<0.05，P<0.01)；与对照组比较，治疗组ODI积分显著降低(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者ODI积分比较

2.2 两组临床疗效

经治疗，治疗组临床总有效率为96.77%，对照组为74.19%，治疗组较对照组疗效明显提高(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效的比较(n=31,例，%)

3 讨论

腰椎小关节作为腰椎运动节段——三关节复合体的重要组成部分，具有抗扭转力矩、剪切应力和压缩负荷的功能。当椎间盘开始退变，细胞死亡、蛋白多糖和水分的丢失等生化改变导致椎间盘膨出、破碎，后方小关节突关节的应力增加，小关节形态发生改变，如关节软骨磨损、间隙变窄、骨质硬化增生等[5]，形成LFJOA，随着年龄的增长呈渐进性发展。尤其对于非体力劳动者，椎旁肌锻炼的缺乏导致腰椎退变的提前[6]。女性长期穿高跟鞋易导致骨盆前倾，腰椎重心后移，使腰椎小关节载负增加，也是LFJOA发生原因之一。研究[7]表明，老年患者LFJOA存在两侧严重程度不对称的特点，多见于L5/S1节段，且与小关节角度及小关节不对称有关，即小关节角越大，关节面越倾向矢状面，LFJOA程度越重。矢状位关节突理论认为，小关节突的方向与该节段的稳定性有关，其角度越接近矢状位稳定性就越差，而LFJOA也可以引起小关节退变重塑出现继发性矢状化改变，最终导致小关节方向更偏向矢状位。故腰椎小关节偏向矢状面，以及关节面的不对称引起应力不均衡，都是LFJOA的发病危险因素。腰椎小关节在平卧休息时仍承受一定应力，此时局部炎症导致关节面黏着状态，表现为僵硬，活动后应力改变，疼痛缓解。

LFJOA疼痛机制与三个方面密切相关：①炎症刺激 炎性因子和炎症细胞浸润腰椎小关节周围并刺激窦椎神经及神经根，引起腰部和下肢的疼痛，腰椎小关节受本节段及上一节段窦椎神经双重支配，故腰痛定位模糊，炎症介质可使神经末梢对机械应力敏感化，甚至在无机械刺激时也可促神经末梢释放P物质产生疼痛，炎性反应瀑布样级联反应可使周围神经末梢敏感化，不仅引发痛觉感受器的持续兴奋，还可使脊髓兴奋(称为中枢敏感化)，这也是导致慢性腰痛的重要因素[8]；②机械刺激 小关节软骨下和松质骨区有P物质和降钙素基因相关肽(calcitonin gene related peptide，CGRP)[9]，当关节软骨受到破坏剥落，软骨下骨区的神经纤维直接受到机械刺激而产生疼痛；③肌肉痉挛 痛觉敏感化导致椎旁肌反射性痉挛，从而加重疼痛。

中药电渗是一种结合了传统医学与现代医学的外治法，利用同性相斥，异性相吸的原理，将中药离子通过皮肤导入体内。传统医学认为，中药经穴位进入人体，通过气血的运行，流动于经络，内达于脏腑，最后散布于全身，从而发挥相应的治疗作用，中药电渗参考了电针的治疗原理且时间更为持久。现代医学的研究发现，中药离子通过人体皮肤组织吸收进入，在皮下形成离子堆，弥散至血液、淋巴缓慢地循环分布至身体各处，中药离子在体内代谢时间可长达数小时至数日，较口服或注射给药的作用持续时间长；而且中频电流通过刺激神经系统产生反射性调节作用，从而针对内脏及组织器官发挥治疗作用。此外，中药电渗可以通过促进局部血液循环改善营养代谢，消除局部病理产物，从而使神经兴奋性降低，疼痛减轻，以达到治疗目的。

微波是一种高频电磁波，通过高频率电流产生交替变化的磁场，使组织中的移动粒子行进方向反复变化形成感应电流，并且粒子间磨擦而发热。除了有热疗的作用之外，还具有效率高、穿透力强的特点，促进血液循环，加速炎症因子的吸收，降低感觉神经兴奋性，从而达到解痉止痛、促进炎症消退的作用[10]。

红外线主要由热光源产生，波长较长，穿透能力强，可以穿透组织内3～8 cm，使水分子簇缩小，具有热效应及非热效应。在组织代谢和血液循环方面，热效应使组织温度升高，局部血流和新陈代谢加快，起到消炎、镇痛、解痉的作用。此外，同调共振理论认为，人体细胞震动时会发出红外线，而外源红外线能诱发人体细胞分子共振，将能量传达至人体内部组织，产生促进组织修复、增强免疫功能的“非热生物效应”[11]。

腰部的疼痛能激发腰肌痉挛，长时间的保护性痉挛会造成腰背部低代谢环境，血液循环效率差，炎症介质得不到代谢[12]。而牵引是作为缓解肌肉痉挛的首选治疗方案，全电脑精确控制，安全、高效、迅速缓解腰部肌肉痉挛，减轻小关节压力，松弛关节囊并松动小关节间隙，利于中药离子的透入，促进炎性因子和炎症细胞吸收，也增强了微波及红外线的疗效，为前三种物理治疗和组织修复创造条件。

本研究表明，腰椎间断牵引、中药电渗、微波治疗、红外线照射四种物理疗法序贯联用，可相辅相成，发挥协同效应，使治疗效果大为提高。物理四联序贯疗法治疗LFJOA疗效显著，依从性高，无明显不良反应，值得临床推广使用。

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