通窍活血汤对急性颅脑损伤后蛛网膜下腔出血脑血管痉挛患者的疗效观察

徐泽彪 胡珍渊 李卫斌 王三沆 刘 磊 谢良西 张 炯

1陕西中医学院2012级研究生，陕西咸阳 712046

2陕西中医学院第一附属医院，陕西咸阳 712083

急性颅脑损伤是神经外科常见的损伤，其发生病死率和致残率却占首位，其病死率据报道达30%～50%。急性颅脑损伤后蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是最常见临表现之一[1-2]。SAH后并发脑血管痉挛(cerebral vasospasm，CVS)，造成脑缺血、梗死，成为加重继发性脑损伤的重要因素。活血化瘀类中药具有扩张脑血管，改善微循环和促进神经功能康复的治疗作用。笔者从2000年1月—2013年1月期间应用通窍活血汤治疗120例急性颅脑损伤后SAH并发CVS患者，采用前瞻性对比研究取得较好临床疗效，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本院神经外科住院患者。在363例单纯急性颅脑损伤后SAH并发CVS患者中筛选出120例CVS患者。其中男86 例，女34例；平均年龄(49±15)岁。均于伤后12 h内入院。经头部CT和腰椎穿刺检查证实颅脑损伤，格拉斯哥昏迷计分法(Glasgow coma scale，GCS)评分3～12分[3]，平均8.8分。其中脑挫裂伤59例，原发性脑干伤 8例，伴(或)硬膜外血肿31例,伴(或)硬膜下血肿22例。使用经颅多普勒超声(transcranial doppler sonography，TCD)监测均为CVS患者[4]。将120例CVS患者随机分为治疗组和对照组，各60例。两组患者的年龄、性别、就诊时间、GCS分级差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组入院GCS分级(n=60)

1.2 排除标准

对颅脑损伤未发现CVS 及之前行手术治疗，或伤后3 d内病死及自行出院的患者不纳入为研究对象。

1.3 治疗方法和监测方法

通窍活血汤由本院药房提供，其方药如下：赤芍9 g，川芎9 g，桃仁9 g(研泥)，红枣9个(去核)，红花9 g，老葱3根(切碎)，鲜姜9 g(切碎)，水煎后药液冲入麝香 0.5 g，150 ml，分装成2包。安慰剂(淀粉50 g，加洁净饮用水150 ml煮沸) 150 ml，分装成2包。两组均在常规治疗基础上，治疗组给予通窍活血汤；对照组给予安慰剂。两组均1包/次，2次/d，两组患者均于入院后24 h 内口服或鼻饲给药，1个疗程为21 d，其他治疗无差异。

所有患者入院时均行头部CT和腰椎穿刺检查诊断为颅脑损伤，并在入院后常规CT 复查，及伤后第1、7、14、28天监测颅内情况，其中病情加重患者(GCS 下降2～3 分)，随时复查头颅CT。依据复查CT 证实外伤后脑组织内新发现低密度区范围，并出现相关临床表现，诊断为外伤性脑梗死。入院后均常规行床边TCD检查，检测大脑中动脉血流速度，2～3次/周，必要时增加检测次数。根据患者病情并结合家属意愿行脑血管造影检查。

1.4 疗效观察

观察两组患者住院期间病情恶化程度、再出血及脑梗死、脑积水及其他并发症。6个月后随访，按照GCS评分[3]评定两组患者神经功能缺失情况。结合CT复查、TCD检测及脑血管造影来考虑可能导致的病情转归。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者大脑中动脉血流速度比较

住院期内治疗组患者脑血管痉挛缓解率明显好于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组大脑中动脉血流速度比较

2.2 两组患者病情恶化及并发症情况

发生病情恶化、再出血或脑梗死及脑积水患者例数，两组比较，治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。至于其他并发症给予对证治疗后缓解，两组差异无统计学意义。见表3。

表3 两组治疗后病情恶化及并发症比较(n=60，例)

2．3 两组患者预后情况

3个月后随访，治疗组患者恢复良好率明显高于对照组(P<0.01)，两组重残、植物生存和病死率，治疗组明显低于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 两组预后情况对比(n=60，例，%)

3 讨论

急性颅脑损伤患者中约68% 出现CVS及血流量增高，约50%的患者血流速度加快的同时出现神经功能障碍，外伤性SAH可导致继发性脑血管痉挛，其具体发病机制目前尚不完全清楚，可能与SAH刺激脑血管及红细胞碎裂所释放的5-羟色胺、内皮素及脑细胞损伤导致颅内氧自由基等有害炎性物质增加等有关。SAH后并发CVS，造成脑缺血、梗死，甚至死亡，成为加重继发性脑损伤的重要因素，影响急性颅脑损伤患者的预后。脑梗死是急性颅脑损伤早期死亡的主要原因。防治CVS是急性颅脑损伤后SAH治疗的重点之一。活血化瘀类中药具有扩张脑血管、改善微循环、促进神经功能康复的治疗作用。近几十年来实践证明，中医药具有减轻脑水肿、扩张脑血管防治CVS，改善脑微循环障碍等作用，采用中西医结合治疗急性颅脑损伤后CVS是可取的。

通窍活血汤的作用机制可能是清除了氧自由基，阻断氧自由基对脑组织的进一步损害，改善血流动力学，抑制血小板聚集，改善微循环，减轻脑水肿，扩张了脑血管等作用[5]，另外还可能是对急性颅脑损伤患者有良好的促醒脑功能恢复作用。本研究早期使用通窍活血汤，经过前瞻性对比观察到对于急性颅脑损伤后SAH并CVS患者治疗作用明显，有效改善和提高患者的临床预后。与常规治疗相比差异有统计学意义(P<0.05)，具有重要的临床意义。

总之，通窍活血汤配合常规药物治疗急性颅脑损伤后SAH并CVS，不但可明显提高疗效，降低致残率，改善临床预后，而且无明显不良反应发生，值得在临床上推广应用。本研究为中西医结合治疗急性颅脑损伤后SAH并CVS患者做了有益尝试，相关机制尚需进一步研究。

[1] 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经外科杂志，1997，13(1)：3-4.

[2] 刘涛，何晓光，刘佰运.326 例急性闭合性重型颅脑损伤早期死亡分析[J].中华神经外科杂志，2010，26(8)：731-733.

[3] 江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学[M].2版.上海：第二军医大学出版社，2004：154-165.

[4] 焦明德.实用经颅多普勒超声学[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1995：187-189.

[5] 熊家锐，王本瀚，段传志，等.通窍活血汤对蛛网膜下腔出血后迟发性缺血性脑损害患者的临床疗效[J].中国脑血管病杂志，2005，2(5)：212-214，227.