针刀加中药熏洗配合肌肉拉伸训练治疗顽固性网球肘疗效分析

董 玮 张 俊 高启龙 江 波

昆明市中医医院骨科，昆明 650011

网球肘是骨伤科门诊中常见病，也叫肱骨外上髁炎，其病因复杂，治疗手段也多种多样，但对于顽固性网球肘，治疗效果常不甚理想且非常棘手，严重影响患者的生活与工作。笔者近年来采用针刀松解加中药熏洗，配合肌肉拉伸训练治疗顽固性网球肘患者30例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例(32肘)患者，其中男12例，女18例；年龄19～58岁，平均年龄41岁；左侧8例，右侧24例；病程最短0.5年，最长3年。患者多数是手工作业的工作人员，或有较长时间使用电脑史。均有肘关节外侧疼痛，握拳、屈腕、拧毛巾时疼痛加剧，患肢持物无力，压痛点多在肱骨外上髁部及伸肌总腱周围，Mill征阳性。肘关节X线摄片示无异常。所有患者均为经局部封闭、理疗、针灸、按摩、口服非甾体类抗炎药或中药内服外用等治疗6个月以上无效或复发者。

1.2 治疗方法

1.2.1 针刀治疗 患者取坐位，患肘自然屈曲置于治疗台上，局部常规消毒后铺巾，术者戴无菌手套。用1%利多卡因1 ml局部浸润麻醉，左手拇、食指绷紧肱骨外上髁部皮肤，右手持汉章4号针刀从压痛点进针，刀口线与肌腱走行方向平行，直至病变部位，先用纵行疏通剥离法切割此处的肌腱及被束缚的微小血管神经束，再用横行铲剥法紧贴骨面彻底松解。范围以疼痛范围为准，不可切割松解过大。出针刀后用手指压迫止血，针眼处以无菌敷料覆盖包扎。术后3 d内保持干燥，针刀治疗只需1次。

1.2.2 中药熏洗 方药由生川乌、红花、血竭、秦艽、细辛、伸筋草、透骨草各30 g组成，加水1 500 ml，浸泡30 min，武火煎15 min，趁热熏洗患处，每次30 min。术后第3天开始，每天1次，10次为1个疗程。

1.2.3 肌肉拉伸锻炼 可从术后第2天开始，以右侧网球肘为例，患者右手指对掌位，屈腕屈肘，前臂旋前再缓慢伸直肘关节，左手握住右手指牵伸前臂伸肌群并保持10 s，然后右腕关节及手指缓慢背伸，左手提供阻力使伸腕、伸指肌群等长收缩(即抗阻等长收缩)6 s，后再持续牵伸前臂伸肌群30 s为1次，休息30 s 后重复以上动作，5 次为1组，每天2组。肌肉拉伸训练以不引起肘部明显疼痛为宜。10 d为1个疗程。

1.3 疗效判定标准

根据临床常用Verhaar网球肘疗效评定标准[1]判定疗效。治愈：外上髁疼痛完全解除，患者对治疗结果满意，没有感到握力下降，腕关节背伸时不诱发疼痛；显效：外上髁疼痛偶尔发生，用力活动以后出现疼痛，患者对治疗结果满意，没有或感到握力有轻微下降，腕关节背伸时不诱发疼痛；有效：用力活动后外上髁感到不舒服，但与治疗前比较有改善，患者对治疗结果满意或中等满意，感到握力轻微或中度下降，腕关节背伸时诱发轻度或中度疼痛；无效：外上髁的疼痛没有减轻，患者对治疗结果不满意，感觉握力明显下降。肘关节功能改善参照文献[2]中Mayo肘关节功能评分标准，疼痛改善情况参照VAS 疼痛评分。

2 结果

本组30例患者经1～2个疗程治疗后，治愈21例，占70%；显效6例，占20%；有效3例，占10%；没有无效病例。本组病例均得到随访，随访时间不少于12个月，累计复发2例，复发率6.6%。治疗前后 Mayo 肘关节功能评分、VAS 疼痛评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者治疗前后Mayo 肘关节功能评分、VAS 疼痛评分比较(分，

3 讨论

网球肘为临床多发病，主要因肘部长期慢性劳损或腕部过分用力等，造成伸指总肌、伸腕肌等肌腱附着点撕裂或出血，形成无菌性炎症。当反复发作和治疗后，机体自身对此作出反应并会在自主修复的过程中形成粘连和瘢痕。一旦形成粘连、瘢痕对微小血管神经束形成卡压后，一般保守治疗往往无效，这就是顽固性网球肘的基础。刘胜淳等[3]采用切开手术方法治疗顽固性网球肘疗效较好，但手术损伤较大。笔者用针刀治疗具有操作简便、疗效高、微创等特点。谢洪峰等[4]经手术观察发现压痛点最敏感处即为微血管神经束穿出伸肌总腱处。笔者从压痛最明显处进针，运用针刀切割剥离术，在伸肌总腱起点处切割剥离瘢痕粘连组织，彻底松解被束缚的神经血管束，使之不受压，从而改善外上髁处血液循环，消除局部无菌性炎症，促进受损组织修复。

中医认为本病是由于外感风寒湿邪，反复劳损，而致经筋瘀阻所致。根据“通则不痛”的原理选方组药方。本方中生川乌、秦艽、细辛温经散寒；红花、血竭活血化瘀；伸筋草、透骨草舒筋通络止痛； 通过熏洗患肢，以达温经活血、通络止痛的功效。另外中药熏洗还有药物与热疗的双重作用，可促进局部血液循环，使组织再生能力和细胞活力增强，从而达到消除无菌性炎症，避免瘢痕、粘连形成的目的。而且顽固性网球肘的患者因长期使用外用药物，对药物敏感性增加，绝大多数患者就诊时均表示对多数外用药物过敏，本组患者进行湿热敷的时间较短，对皮肤刺激相对较小，治疗结果显示患者均能接受，未发现皮肤过敏患者。

肌肉拉伸法是本体感觉神经肌肉促进法(proprioceptive neurmuscular facilitation，PNF)中常用的基本技术，其主要作用是增强患者的运动能力，在康复医学中广泛应用[5]。PNF的生理学理论依据是利用反牵张反射而达到使肌肉放松的目的，肌肉做等长收缩，会对肌肉产生强烈的刺激，肌肉中的腱梭会将信号传入中枢神经，反射性地使肌肉放松，导致反牵张反射的产生。也就是说，被牵拉肌肉的主动收缩能抵消所产生的牵张反射，其收缩后放松加大，再者就是拮抗肌的收缩也可以加大主动肌的放松。在实践中，这一方法的运用包括三个阶段：第一，一次静力性伸展；第二，被拉伸肌肉的最大等长收缩；第三，再次被拉伸，同时其拮抗肌收缩。本组患者即遵循以上原则进行训练，从而达到降低肌肉张力恢复肌肉柔韧性和增强肌力的作用，最终使患者症状改善，复发率降低。当然肌肉拉伸本身就是直接松解了粘连组织，同时因反复的拉伸不断刺激局部周围神经末梢，使末梢神经的痛阈提高，而使患者痛感减轻，最终达到止痛的目的。傅瑞阳等[6]应用旋后牵伸手法治疗网球肘亦取得了良好的疗效。本研究所应用PNF法与傅瑞阳等应用的旋后牵伸手法有异曲同工之妙。但因样本量较少，尚需日后进一步观察总结。

本组结果显示，针刀剥离后加用中药熏洗配合肌肉拉伸训练治疗顽固性网球肘具有协同作用，疗效确切，值得推广应用。

[1] VERHAAR J，WALENKAMP G，KESTER A，et al.Lateral extensor release for tennis elbow a rospective long-term following regulates androgen receptor phosphorylation transcrip-tionand localization[J].Mol Endocrinol，2006，20(3)：503-515.

[2] MODABBER MR，JUPITER JB.Reconstruction for posttraumatic conditionof the elbow joint [J].J Bone Joint Surg Am，1995，77(3)：1431-1446.

[3] 刘胜淳，陈志强，郝永强.网球肘的治疗[J].中国矫形外科杂志，2000，7(7)：661-663.

[4] 谢洪峰，王葆稷，贾晓慧，等.复发性肱骨外上髁炎治疗[J].颈腰痛杂志，1998，19(2)：125.

[5] RVAN EE，ROSSI MD，LOPEZ R.The effects of the contract-relax-antagonist-contract form of proprioceptive neuromuscular facilitation stretching on postural stability[J].J Strength Cord Res，2010，24(7)：1888-1894.

[6] 傅瑞阳，顾钟忠，王宝虎，等.旋后牵伸手法与内旋伸肘顿拉手法治疗肱骨外上髁炎的临床对比研究[J]．中医正骨，2011，23(1)：10-13.