射频消融术对凝血功能的影响及低分子肝素钠的干预作用

张 博 ，孙琳琳 ，刘华子 ，江 珊 ，罗 英

（1.锦州市中心医院 心内科，辽宁锦州 121000；2.中国医科大学，辽宁沈阳 110000；3.天津市西青医院 心内科，天津 300380）

近年来，随着射频消融术（radiofrequency catheter ablation，RFCA）数量不断增多，血栓栓塞并发症逐渐增多，发生率约为0.6%～2%[1]。产生机制尚不完全清楚，且目前国际上尚无统一预防RFCA栓塞并发症的方法，国内RFCA治疗快速心律失常指南建议[2]：涉及左心导管及婴幼儿的右心导管操作，常规使用肝素钠。而成人经静脉系统操作的右心腔消融则不需要用肝素钠抗凝。笔者通过研究RFCA治疗的阵发性室上速患者，反应凝血状态的指标D-二聚体 （DD）的变化，探讨RFCA引起血栓栓塞并发症的机制，并观察RFCA术后应用低分子肝素的防治作用。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2010年9月～2013年10月在锦州市中心医院行RFCA的阵发性室上性心动过速患者62例，其中房室旁道38例，房室结双径路24例，男34例、女28例；年龄21～73岁，平均37岁。所有患者术前3d口服拜阿司匹林100mg/d，至术后3个月；左心导管术前经血管鞘注射肝素钠3000单位，术中每延长1h追加肝素钠1000单位；右心导管者术中不应用肝素；所有患者无血栓及出血性疾病，无肝肾功能不全，无器质性心脏病，无糖尿病，无长期应用抗凝及抗血小板药物史。62例患者随机分为A、B 2组，A组32例术后不应用低分子肝素；B组30例术后6h开始予低分子肝素钠，1次/12h，连用 5d。 A 组再分亚组：（1）按左、右心导管操作分为两亚组；（2）按吸烟、非吸烟分为两亚组。

1.2 观测指标及方法

每例患者于术前（T0），电生理检查（EPS）后（T1），射频放电后即刻（T2），术后 24h（T3），术后3d（T4），术后 7d（T5）6 个时间段采静脉血做血浆D-二聚体（DD）检测。术前、术后抽取肘静脉血，术中抽取股静脉血，每管 2ml，3000rpm离心10min，收集上层血浆，-70℃冰箱保存。采用酶联免疫法测定。DD试剂盒购自上海太阳生物技术公司。

1.3 统计学方法

应用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料组间连续变量比较采用t检验。组内各时间点比较采用单因素方差分析，RFCA的程序变量与DD值采用多元相关分析。

2 结果

2.1 2组患者临床基线情况比较

表1示，2组患者的基线情况无统计学差异（均 P＞0.05）。

2.2 2组患者的DD值比较

2组患者的DD值自EPS至术后3d逐渐升高，术后7d下降至术前水平。术后24h、3d，B组均显著低于 A 组（P＜0.05）。

2.3 亚组间DD比较

将A组按左右心导管操作分为2组，表3示，2个亚组各时间段DD值均无显著性差异。A组按是否吸烟分为吸烟组与非吸烟组，表4示，2个亚组术后3d吸烟组DD显著高于非吸烟组（P＜0.05）；其余各时间段比较无显著性差异。

表1 2组患者的基线情况

表 2 2 组患者 DD 动态改变（x-±s，ng/ml）

表3 A组左右心导管亚组DD动态变化（x-±s，ng/ml）

表4 A组吸烟-非吸烟亚组DD动态变化（x-±s，ng/ml）

3 讨论

3.1 RFCA对纤溶系统的影响

D-二聚体是体内高凝状态和继发性纤溶亢进的分子标志物[3]，D-二聚体水平增高，反映凝血酶生成增多和继发性纤溶活性增强，本研究发现在电生理检查标测及RFCA放电后血浆D-二聚体水平较术前增高，术后3d达高峰，其后逐渐下降，至术后7d恢复术前水平。RFCA引起凝血及纤溶系统激活的可能机制：（1）穿刺和消融造成心脏和血管内膜损伤致胶原纤维暴露；（2）电生理检查术诱发心动过速时机体应激可激活儿茶酚胺，导致血栓凝血恶烷A2生成增加[4]；（3）RFCA放电过程中局部损伤及炎症引起儿茶酚胺等活性物质释放，激活血小板，触发凝血系统等[5]；（4）术中导管留置，术后穿刺部位不光滑，压迫止血过重，卧床时间长，使血流缓慢，血液处于高凝状态。（5）禁食、紧张而致血液浓缩，黏度增高。

3.2 左、右心导管操作对纤溶系统的影响

血栓形成既可发生在低血流量和低压力的静脉系统，又可发生在高流量、高压力的动脉系统。前者血栓成分中纤维蛋白较丰富，后者血栓成分中则以血小板为主[6]。本研究结果显示，A组两亚组中RFCA术后右心导管组与左心导管组各时间段DD值无差异。提示RFCA患者只经右心导管手术也会引起血浆DD增高，其升高程度与左心导管无差异，右心操作同样易致血栓形成，因此无论左、右心导管操作术后同样需要抗凝治疗。A组亚组中吸烟组术后3d DD增高明显高于非吸烟组，提示特别对于吸烟等血栓高危患者，术前应用阿司匹林预处理，术中应用肝素，术后在消融热损伤组织完全修复前，继续抗凝治疗，更加有益。

3.3 RFCA术后低分子肝素的干预

本研究结果显示术后应用低分子肝素钠后，DD值较非用药组下降，差异有显著性，说明术后应用肝素可影响凝血及纤溶系统，降低血栓发生率。有研究表明术中应用肝素钠不足以对RFCA术所致的血凝状态改变产生保护作用，适当的抗凝及抗血小板可以减少RFCA术后潜在的血栓危险[7]，与本研究结果一致。

综上所述，为减少RFCA术后血栓栓塞并发症的发生，可对经左、右心导管操作的患者均进行术前、术中、术后的抗血小板、抗凝治疗，且对吸烟、糖尿病等血栓高危患者术后抗凝尤为重要。鉴于本研究样本量偏少，以上研究结果有待进一步研究证实。

[1]Wazni OM，Rossillo A，Marrouche NF，et al.Embolic events and char formation during pulmonary vein in patients with atrialfibrillation：impact of different anticoagulationg regimens and importances of intracardiac echo imaging[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16（6）：576-581.

[2]中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组，《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部.射频导管消融治疗快速性心律失常指南（修订版）[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2002，16：81-95.

[3]Dougu N，Takashima S，Sasahara E，et al.Differential diagnosis of cerebral infarction using an algorithm combining atrial fibrillation and D-dimer level[J].Eur J Neurol，2008，15：295.

[4]Dorbala S，Cohen AJ，Hutchinson LA，et al.Does radiofrequency ablation induce a prethromboticstate?Analysis of coagulation system activation and comparison to electrophysiologic study[]J.J Cardiovasc Eleetrophysiol，1998，11：1152.

[5]Michelucci A，Antonucci E，Conti AA，et al.Electrophysioligic procedures and activation of the hemostatic system[J].Am Heart J，1999，138：128-132.

[6]金惠铭，王建枝主编.病理生理学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008.181.

[7]吴再涛，李玲，单其俊.射频消融术对凝血功能的影响及肝素的干预作用[J].中国循环杂志，2013，28（1）：37-39.