心导管室前驱激活模式在急性心肌梗死患者急救护理中的应用

邓允英

急性心肌梗死是常见的心血管疾病[1]，同时亦是我国居民重要的致死原因，尽快促成发病者梗死心肌的有效再灌注是该病的关键急救策略[2]，经心导管术对发病者高度狭窄/完全闭塞的冠状动脉进行及时疏通，可实现较为理想的再灌注效应[3]，是近年来最具有效性评价的急性心肌梗死救治方案[4-5]。急性心肌梗死的急救效果及预后质量与堵塞血管再灌注的时间密切相关，首次球囊扩张最好在发病后90 min内完成，但临床上由于急性心肌梗死再灌注治疗涉及科室较多，包括急诊科、心内科、检验科、导管室等，复杂的心导管室启动流程必然会导致再灌注时间延长，严重影响抢救效果与预后结局[6]。大量研究者就如何缩短门球时间做出了积极探索，如远程心电传输模式[7]、急诊绕行模式[8]、急救流程优化模式[9]、区域协同救治模式[10]等，取得了一定积极研究成果，而心导管室作为急性心肌梗死者急救与治疗的关键场所[11]，目前国内对于其更具高效性与适用性的激活方式的研究极为少见。我们尝试采用心导管室前驱激活模式对急性心肌梗死患者展开急救管理，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月-2019年6月由我院接诊的急性心肌梗死病例100例为观察对象，纳入标准：符合急性心肌梗死确诊标准；发病时间在12 h内或发病时间虽超过12 h但仍存心肌缺血症状；意识清楚，有家属陪同；符合急诊经皮冠状动脉介入治疗手术(percutaneous coronary intervention,PCI)指征。排除标准：接受溶栓治疗者；存在抗凝与抗血小板治疗禁忌者；发病时间超过12 h且已无心肌缺血症状；冠状动脉搭桥术后。按救治时间顺序将其分为对照组(2017年1月-2018年3月)和观察组(2018年4月-2019年6月)，各50例。对照组，男35例，女15例，平均年龄(45.26±6.87)岁，平均发病时间(2.14±0.87)h；下壁梗死24例、前壁梗死16例、后壁梗死者7例、高侧壁梗死3例。观察组，男36例，女14例，平均年龄(45.71±6.60)岁，平均发病时间(2.33±0.78)h，下壁梗死23例、前壁梗死17例、后壁梗死者6例、高侧壁梗死4例。2组患者家属一般资料：对照组，男性20例，女性30例；平均年龄(44.92±6.50)岁；小学及以下文化程度7例、初中或高中28例、大学及以上为15例；观察组，男性21例、女性29例，平均年龄(44.72±6.66)岁，小学及以下文化程度8例、初中或高中27例、大学及以上15例，2组患者及家属一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

接受急性心肌梗死常规急救模式干预。门急诊护士接诊患者后遵医嘱实施心电图检查，医师初步判定患者为急性心肌梗死后，电话联系心内科介入医师会诊，会诊确诊后与患方行术前沟通谈话，获得其知情同意并签字，电话通知心导管室启动心脏介入急诊治疗流程，待心导管室工作人员到达后将患者送入心导管室。

1.2.2 观察组

接受心导管室前驱激活模式干预，具体实施方式如下。心导管室专人负责，做好排班，确保值守者24 h待命，值守者配备专用联系手机，维持联系通畅；患者于门急诊就诊后，接诊护士接诊有胸闷、气短、胸前区疼痛症状的患者即刻行心电图检查，经接诊医师初步判定为急性心肌梗死后即刻拨打心导管室专用联系手机发出急诊手术准备通知，同时做转运至心导管室的准备工作；心导管室值班人员接到通知后即刻启动介入治疗程序，介入室医护人员快速完成术前准备(药物准备、开机准备、手术包与手术台准备、抢救器械准备、材料准备等)，心内科介入医师进行会诊并完成术前沟通签字等，心导管室护理人员接患者入心导管室，护士在配合介入手术医师做穿刺前准备的同时开展简单扼要、重点突出的心理认知干预，包括急诊PCI手术价值与必要性，手术流程与全程配合事宜，安抚患者及家属的情绪，促成其良好手术配合行为，减轻患者的恐慌、焦虑，避免情绪剧烈波动。

1.3 评价方法

(1)比较2组急救处置时间，包括门诊到心电图室(门-ECG)的时间、心电图室到导管室(ECG-导管室)的时间、入导管室到行球囊反博(导管室-球囊)的时间、门诊到行球囊反博(门-球囊)的总时间。(2)焦虑程度。采用焦虑自评量表[12]对2组患者及家属行焦虑程度测评，评分高于50分为焦虑阳性，分值愈高提示焦虑愈严重。(3)急救成功情况。急救成功判定标准[13]：患者冠状动脉闭塞段获有效扩张，病变处残余狭窄<50%，或者闭塞血管获扩张后的残余狭窄<30%，且前向血流评定达TIMI 3级，同时无严重并发症发生。

1.4 统计学方法

表1 2组急救处置时间比较

2 结果

2.1 2组急救处置时间比较

观察组门-ECG、ECG-导管室、导管室-球囊及门-球囊的总时间均显著短于对照组。见表1。

2.2 2组患者及家属焦虑评分比较

观察组患者及家属焦虑评分均显著低于对照组。见表2。

表2 2组患者及家属焦虑评分比较分)

2.3 2组急性心肌梗死急救成功率比较

观察组急性心肌梗死急救成功率为94%(47/50)，高于对照组的70%(35/50)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=9.756，P=0.002)。

3 讨论

心肌梗死患者的再灌注时间与其病死率呈现显著正相关性[14]，急诊PCI是急性心肌梗死患者获得有效再灌注的重要途径，且具备效果可靠、低创、低痛的特点[15]。心导管室是开展急诊PCI的关键阵地，在实施急诊手术前需完成一系列准备工作，方能顺利启动手术，但由于我国各医院现行的导管室启动流程较为复杂，普遍存在的院内急诊PCI延迟问题，严重制约了急性心肌梗死者再灌注的效果。探讨合理的策略与流程，提高急性心肌梗死者早期再灌注治疗成功率，成为我国急性心肌梗死急救领域所面临的急待解决的难题[16]。

有回顾性调查研究[17]表明，心导管室激活时间是急性心肌梗死患者急诊PCI过程中主要的超时环节之一，故如何优化心导管室启动流程成为解决急性心肌梗死者再灌注延迟的重要研究方向。王国华等[18]指出，心导管室预先激活模式有助于导管室启动时间的明显减少。本研究为此设计了心导管室前驱激活模式，改变既往的门急诊接诊初步判定-心内介入医师会诊确诊-心导管室启动的流程，优化为门急诊接诊初步判定-心导管室启动的直接化流程，在心内介入医师会诊确诊的同一时间段内，心导管室同步完成人员到位与术前准备工作，二者的同时推进有效缩短了急性心肌梗死者接受急诊手术的，同时考虑到急性心肌梗死突发、进展快速、患者与家属均接受困难、手术认知缺乏等特点，心导管室护理人员在迅速进行手术配合的同时，采用简短易懂的语言向患者及家属讲解手术相关知识，进行心理安抚，再加之良好准备前提下医护人员表现出的快捷有序、娴熟有效的急救手术配合行为，使患者有较高的心理安全感，有效缓解了患者及家属的焦躁情绪，对急诊PCI术的配合意识与配合行为均得以提升，提高了急救效率。

心导管室激活流程复杂，通过医院内部流程优化与再造可以得到有效控制与解决的环节性问题，心导管室前驱激活模式的应用，在患者经过门急诊初步判断为急性心肌梗死后，采取两条急救线同步推进，一条急救线由心内科介入会诊医师进行确诊，并与患者及家属沟通签字，另一条急救线由心导管室完成术前各类准备工作，两条急救线同步推进，使ECG-导管室时间显著缩短；患者抵达心导管室时，导管室已处于“人、机、物、料”准备齐全状态，可立即开展进一步手术急救工作，故导管室-球囊时间亦得以缩短，上述三项指标的耗时缩短，直接赢得了门-球时间的缩短；与此同时，心导管室的准备就绪状态使护理人员有余力开展简要的心理认知干预，安抚患者及家属的情绪，避免患者因不良情绪所引发的生理指标波动。急诊救治过程的快速有效推进、患者较为平稳的心理状态及医护患间的高度配合等，有效提升了急性心肌梗死急诊手术的救治成功率。本研究显示，干预后观察组急救处置时间短于对照组，患者及家属焦虑评分均低于对照组，急性心肌梗死急救成功率显著高于对照组。