640层CT灌注联合血管成像在脑梗死超早期溶栓中的指导意义

田 峰,田学实,梁文胜 (吉林市中心医院神经内科,吉林 吉林 132011)

利用640层CT灌注扫描速度快、图像清晰，射线剂量低，可同时对整个脑部进行灌注及血管检查，扫描、数据整理、分析仅15 min即可完成的优势。对CT灌注成像有缺血半暗带的患者，结合CT血管成像检查、临床症状及体征及其他溶栓适应证，对患者选择动脉或静脉溶栓治疗，减少并发症及后遗症的发生，使溶栓治疗更科学，效果更好。

1 对象与方法

1.1 临床资料

30例均为本院2011年1月至2012年12月的神经内科住院患者，发病2.5～8 h的脑梗死患者(椎基底动脉系统可放宽至12 h)30例，进行脑CT平扫及640层CT灌注联合血管成像检查，脑血流量(CBF)达正常30%～40%，为缺血半暗带的阈值；或CBF较对侧下降66%～80%(即有缺血半暗带者)，头颅CT常规检查排除颅内出血，无早期低密度改变，伴有明显肢体瘫痪。同时选择未做CT灌注检查的38例溶栓患者(动脉溶栓20例，静脉溶栓18例)，其他条件同做CT灌注溶栓组，对比它们之间的疗效。

1.2 影像学检查方法及图像处理

同其他CT灌注检查，640层CT灌注扫描速度快、图像清晰，射线剂量低，可同时对整个脑部进行灌注及血管检查。

1.3 疗效判定

依据美国国立卫生院卒中评分(NIHSS)于溶栓前、溶栓后14 d按1996年全国脑血管病学术会议制定的标准对疗效进行判定。

2 结 果

通过疗效比较，灌注指导的动脉、静脉溶栓治愈效果明显高于非灌注指导下的动脉、静脉溶栓，具有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表 1 灌注指导的动静脉溶栓与非灌注指导的动静脉溶栓临床资料

3 讨 论

有文献报道，大约93%的脑梗死患者，脑组织灌注改变先于形态学改变[1]。显示缺血半暗带的方法有2种：一是利用CBF相对值，即缺血区CBF与对侧CBF数值之比不小于20%；二是可根据脑血容量(CBV)来分辨梗死组织和半暗带。CBF下降伴CBV下降的组织通常为梗死区[2]。CT灌注成像作为一种功能性成像手段，通过局部脑血流量(rCBF)、局部脑血容量(rCBV)和平均通过时间(MTT)值的变化，可在形态学发生改变之前就发现缺血性病灶的部位、范围和程度，有文献报道，在发病后30 min就可显示病灶，是脑梗死超早期诊断的重要方法之一[3]。它为指导临床治疗特别是溶栓治疗提供有效依据，且经济实用，成像时间短，容易推广和普及。

溶栓治疗是改善急性缺血性卒中患者转归的最有效方法。美国心脏协会指南规定，症状出现3 h内、症状持续1 h以上的急性脑梗死患者即可行溶栓治疗[4]。脑梗死在发病早期尤其是2～6 h内的超急性期，病灶区脑组织内主要是水和电解质含量的变化，表现为细胞毒性水肿，并逐步过渡为血管源性脑水肿，这时在常规CT平扫图像上无明显形态学改变或仅有局部脑沟消失、变浅等形态学改变。文献报道,CT平扫在发病后22 h方能显示出脑梗死病灶，MRI在发病后10～14 h能显示出病灶[5]。然而在临床上，应用尿激酶或重组纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)等药物进行静脉溶栓治疗却要求在3～6 h之内完成，显然，临床上无法应用常规CT及MR检查来指导动静脉溶栓。并且溶栓治疗前需要区别患者是脑梗死还是短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)发作。TIA发作大部分患者均在1 h之内缓解症状，然而确诊需要依靠24 h后CT或MR检查来证实，此时若为脑梗死已失去溶栓指征。当CBF轻度下降时，脑血流的自身调节作用能够代偿，CBV会轻度上升或正常；若CBF明显下降，脑血流的自身调节作用不能代偿，CBV就会下降。由于CT扫描伪迹，以及部分容积效应等影响，对脑干、小脑以及腔隙性脑梗死不适合进行CT灌注检查[6]。由于CT灌注成像应用动态扫描技术以及对比剂增大了缺血脑组织和正常血供脑组织的对比度，有利于早期发现缺血改变的脑组织。使缺血脑组织及时恢复血供，尽可能减少脑组织死亡。

通过以上临床资料，我们认为：对于发病小于2.5 h的患者，平扫CT无出血灶及责任病灶，可直接rt-pa静脉溶栓，对于发病大于2.5 h、小于8 h的患者，可做灌注CT、CTA、平扫CT检查，灌注CT有缺血半暗带，结合CTA检查，如果是大血管闭塞(颈内动脉、大脑中动脉、基底动脉等)可选择动脉溶栓，必要时可进行超选择动脉溶栓或支架置入治疗；如果是小血管病变(皮层支、穿支等)可选择rt-pa静脉溶栓治疗;无缺血半暗带的患者，可常规治疗。这样，可降低缺血性脑血管病超早期溶栓的死亡率及致残率，增加其有效率，降低溶栓的并发症，使该治疗更加规范、合理。

[1] Reichenbach J R,Rother J,Jonetz-Mentzel L，et al.Acute stroke evaluated by time-to-peak mapping during initial and early follow-up perfusion CT studies[J].AJNR，1999，20(7)：1842-1850.

[2] 邹达良，王建军，刘海明，等.CT灌注成像在超早期脑梗死的临床应用[J].海南医学，2008，19(7)：116.

[3] 高培毅，林 燕.脑梗死前期脑局部低灌注的CT灌注成像表现及分期[J].中华放射学杂志，2003，37(10)：882-886.

[4] Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group[J].N Engl J Med 1995，333(24)：1581-1587.

[5] 韩鸿宾，谢敬霞.MR扩散与灌注成像在脑缺血诊断中的应用[J].中华放射学杂志，1998，32(6)：364-369.

[6] 高 政，王琳娜，孙文芳，等.多层螺旋CT灌注成像在急性脑梗死超早期的应用[J].医学与哲学：临床决策论坛版，2006，27(11)：41-42.