皮肤撕脱伤研究治疗进展

熊健斌（广西壮族自治区柳州市人民医院骨科，广西 柳州 5450021）

皮肤撕脱伤是一种严重而复杂的创伤，指皮肤和皮下组织自深筋膜浅面撕脱或强行剥脱，是由车轮或转动的机器产生的外力作用所引起的，常导致大量失血而发生休克，同时伴有不同程度的软组织撵挫创伤。该病多发于四肢，若处理不当，可致皮肤坏死、感染、躯体伤残甚至危及生命。随着当今社会工业及交通运输业的发展，皮肤撕脱伤的患者越来越多，因此，对皮肤撕脱的病理变化及临床治疗成为许多学者研究的热点问题，现将该问题的研究内容综述如下。

1 皮肤撕脱伤损伤机理

1.1 损伤的生物力学机制：受伤当时车轮是否转动所造成的损伤是不同的，受伤当时若车轮转动，车轮与路面形成同方向作用力可造成闭合性的脱套伤，深部肌肉受到不同程度碾挫，车轮在肢体上产生的滚动的摩擦，会形成开放性的撕脱伤，但较少发生肌肉或肌腱断裂。如果车轮停止转动，处于滑动状态，那么车轮与地面挤压肢体，常形成有蒂与肢体相连的撕脱皮瓣，这种情况软组织挫伤很严重。造成皮肤撕脱伤的生物力学原理目前尚无准确的阐述，试验研究的资料也甚少，该损伤机制绝大部分是通过临床病例观察和推测得到的。因为大多数患者并不能清楚的记得自己受伤的详细经过，甚至是无法知道车轮到底有没有碾扎过自己的肢体[1]。

1.2 解剖学研究：一般来讲，正常皮肤血供主要来自肌皮动脉穿支，皮肤撕脱后肌皮动脉及皮动脉被撕断，严重破坏了皮肤血供。试验研究结果表明，撕脱以血液循环系统特别是微循环损伤为重，血液循环的判断在皮肤撕脱伤的治疗方面起着至关重要的作用。无血液循环的部分被保留可导致感染或坏死，有血液循环的部分被切除就会造成不必要的损失。郭杰进行扫描电镜观察发现3种特征性改变，当这3种改变过多时，会导致皮瓣坏死，反之，则可以成活[2]。Brown等认为静脉血流障碍是影响皮瓣继发坏死的关键因素。

皮肤撕脱伤组织坏死发生的原因有原发性损伤和继发性损伤。继发性损伤是指早期撕脱皮瓣伤后早期已经没有了血液循环现象，皮瓣随着时间的流逝渐渐的发生坏死。这种现象已经被许多学者发现并报道。原发性损伤包括撵挫、机械挤压等直接造成的损伤，或供应皮肤、皮下组织的血管损伤造成的组织坏死。

2 临床治疗进展

2.1 皮肤撕脱伤的分类：皮肤撕脱伤的分类方法有很多种，比如说有的学者将其分为脱套伤和皮瓣型撕脱伤两种，有的学者将其分为撵扎型和撕脱型两种，还有人将撕脱伤分为开放型和闭合型两种，另有学者依据损伤后不同特点将其分为潜行剥脱伤、套状撕脱伤以及片状撕脱伤。此外，还有将撕脱伤分为新鲜撕脱伤和陈旧性撕脱伤的。

皮肤撕脱伤时，会导致组织缺血，最终引起撕脱组织继发坏死[3-5]。首先要积极防治创伤性、失血性休克，做好抢救工作，保证患者的安全。皮肤撕脱伤与其他深部创伤不同，该损伤治疗结果的好坏，取决于早期的处理，患者一经接诊，无论是早是晚，均应积极清创，尽早封闭创面，彻底清创是提高皮片成活率的关键。反之，将加重损伤程度，影响功能恢复，甚至危及生命。皮瓣撕脱伤的治疗大致经历以下几个阶段：①撕脱皮瓣原位缝合：此方法适用于撕脱皮瓣的蒂较宽，远端血运好的病例。该法操作简单，便于实行，20世纪30年代以前，国外处理大面积皮肤撕脱伤均采用此方法。但将已经失去血运的撕脱皮肤直接原位缝回的方法是不可取的，因撕脱皮肤血运不能重建，常导致软组织广泛坏死和严重感染，最终导致治疗失败，有的甚至危及生命。因此，原位缝合法需注意皮瓣引流充分，防止血肿形成。目前，只剩国内有些基层医院采用原位缝合法，该治疗方法已经被放弃使用。②撕脱组织全部切除丢弃，另取断层皮片移植：这是治疗肢体皮肤撕脱伤的常规方法，20世纪30年代以后开始采用此方法。该方法保留了患者身体皮肤的全部结构及功能，皮片易成活，术后外观及功能恢复良好。③保留有血运的撕脱皮瓣，切除无血运部分植皮：此法适用于撕脱皮肤无明显损伤、蒂部供血能够到达的部位，彻底清创后，要尽可能争取保留更多有血运的撕脱皮瓣，尽量切除无血运部分植皮，用有血运皮肤予以切除植皮，有些可惜，此方法国外已有许多治疗成功的报道[6]。创面基底准备不充分是关键的因素之一。但大面积皮肤撕脱伤常伴合并伤和失血性休克，需先挽救生命和处理严重合并伤，若同时植皮则延长了手术时间，对抢救生命不利；且过多的失血、失液使创面处于低灌注状态，不利于创面基底组织活力和渗血情况的判断，或因创面范围广，软组织挫伤重，急诊清创时创面难以彻底止血，此时皮肤回植，术后易继发皮下积液、积血，这些因素都会影响回植皮肤的成活。为了有利于原位回植皮肤成活，术后在注意肢体远端的血液循环的同时要使用光谱抗生素预防感染，并做高压氧治疗[7-8]。④近年来随着深低温冷藏技术的发展，已广泛应用于同种异体血管、大段同种异体骨、同种异体肌腔、角膜等组织的保存，效果良好。王增涛等在2002年报告1例离断手指在－196℃液氮中保存81 d后再植成功，表明了深低温冷藏环境下组织变性慢，适合复合组织的长时间保存[9]。研究证明大面积皮肤撕脱伤常伴合并伤和失血性休克，需先挽救生命和处理严重合并伤，若同时植皮则延长了手术时间，对抢救生命不利；且过多的失血、失液使创面处于低灌注状态，不利于创面基底组织活力和渗血情况的判断，或因创面范围广，软组织挫伤重，急诊清创时创面难以彻底止血，此时皮肤回植，术后易继发感染、皮下积液、积血，这些因素都会影响回植皮肤的成活。延期植皮的创面植皮后，皮片血管化速度加快，有利皮片成活。2012年邱扬等报告了7例上肢大面积皮肤套脱的患者一期先行清创术，同时将套脱皮肤保存于普通冰箱内，12～36 h内将冷藏皮肤回植，取得了一定的效果[10]。

在常规外科治疗基础上，采用低能量氦一氖激光血管内照射治疗、高压氧治疗等，都是临床上很好的辅助治疗手段[11-15]。

综上所述，可以看出，要根据伤情，撕脱皮肤的血运情况综合考虑，选择最适当的方法。目前，全厚或中厚皮片原位回植或并VSD技术当属首选，原位缝合法仅仅适用于血运良好的撕脱皮瓣，且容易发生组织坏死及感染。总之，各种治疗皮肤撕脱伤的方法均仍有一定不足，有必要对各种方法进行对比研究，找出一种行之有效的临床治疗方法。

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