针药复合麻醉体外循环心内直视手术的围手术期护理

陈 晔 (上海中医药大学附属曙光医院4A病区，上海 201203)

机制:针刺麻醉疗法，又称“针刺经络穴位麻醉疗法”，简称“针麻疗法”。他是根据经络理论，按手术要求循经取穴，辩证运用针刺手法的一种麻醉方法。

我国医务工作者于上世纪六十年代对针刺镇痛机制研究表明，针刺能激活机体内以阿片肽为代表的内源性痛觉调节系统的功能，针刺信号传入后在中枢神经系统的各级水平与痛觉镇痛信号整合。在动物实验应用分子生物学技术观察到电针可引起脑内阿片肽基因表达增多的变化，该变化与针刺程度有关，初步提示了针刺镇痛的神经生化、神经生理机制［1］。针麻具有手术时患者完全清醒、术中生理扰乱少、术后机体康复快等优点，缺点为镇痛不全，尤其在切皮、锯开和撑开胸骨、缝合胸骨和皮肤时，患者仍有感觉。如辅以局麻和静脉镇痛药则可克服此缺点［2］。

针药复合麻醉即采用穴位针刺加辅助药物进行麻醉。

2010年1月～2012年12月共针药复合麻醉体外循环心内直视手术21例，术后经过精心治疗护理康复出院，现将对围手术期护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2010年1月～2012年12月采用针药复合麻醉体外循环方法施行心内直视手术共26例，年龄20～53岁。手术病种包括:人工二尖瓣瓣膜替换术13例，室间隔缺损修补术4例，肺动脉瓣狭窄切开术3例，房间隔缺损缝合术2例，风湿性心脏病二尖瓣关闭不全2例。

1.2 手术方法:针麻手术时，患者完全处于清醒状态，术前需将针麻的特点、方法过程和效果向患者作详细介绍，以消除顾虑，取得患者密切配合。针麻采用双侧内关、列缺和云门等三组体穴。术前用苯巴比妥钠、哌替啶、东莨菪碱等诱导。在麻醉过程中要有随时作静脉麻醉和气管插管的准备;如遇意外，即可于1～2 min内改为全身麻醉。手术全过程中持续给予氧气吸入，依据SpO2值调节氧流量。

2 结果

患者术后送心胸外科重症监护室(CICU)监护治疗，21例患者术后3～7 d拔除引流管，心肾功能恢复良好，转入普通病房继续治疗，均顺利出院。

3 监护和护理

针药复合麻醉主要是避免或减轻了药麻的不良反应，特别是不作气管插管，术后气道分泌少，切口疼痛也轻，呼吸系统并发症的发生率显著地较全身麻醉病例低，胃肠道功能很少受影响，恢复快，针刺有助于减轻全身麻醉药对循环系统的抑制作用，通过内在的调节机制增强心肌对缺血缺氧的耐受性［3］，因此，术后恢复期较短，护理也比较简单顺利。

3.1 术前护理

3.1.1 术前宣教及心理护理:体外循环心内直视手术对生理功能机体创伤和干扰都较大，针刺手术在患者清醒状态下施行，必需得到患者的充分配合才能完成。所以术前心理状态稳定，术中积极配合腹部呼吸很重要。术前应告知患者手术经过概况和手术操作时可能产生的感觉和反应，届时以利配合手术的进行。避免手术时产生紧张情绪，务必求得患者密切配合。

3.1.2 术前指导:最重要的是锻练腹式呼吸，向患者说明有效腹式呼吸的重要性。指导患者进行深而慢的腹壁起伏呼吸活动。在胸前放置500 g重的沙袋以限制胸式呼吸，逐渐加重至1000 g，每次呼吸锻炼持续 20～30min，3～4次/d，为期1周，要求达到每分钟作腹式呼吸10次以下而无气憋不适。这样在劈开胸骨后，通过作腹式呼吸可以减少因胸式呼吸时纵隔的反常活动而影响气体交换。

3.2 术后护理

3.2.1 循环系统的监测:①心电图监测:标准心电图Ⅱ导联，观察患者的心率、心律的变化。②动脉压监测:间接测压法:气袖血压法。直接测压法:桡动脉测压，注意无菌操作，每天更换敷料;每1小时用0.9%NaCl溶液500 ml加肝素1.25万U 5 ml冲洗导管，使测压管道保持通畅。③左房压监测:每8小时调整零点1次，注意切勿让空气进入管道。④中心静脉压监测:每日消毒，更换敷料，注意无菌操作。根据静脉压的变化，及时调整补液速度。⑤体温监测:4次/d。

3.2.2 引流管的护理:水封瓶装置要保持密闭，胸管长度适宜，持续负压吸引，经常挤捏导管确保其通畅，防止血块堵塞;同时观察引流液的色、质、量，如有活动性出血，应及时报告医生予以药物或再次手术止血。

3.2.3 泌尿系统的护理:每小时观察尿量及尿色，正常者每小时应大于20 ml或1 ml/kg体重。当尿量减少至每小时20 ml持续2 h以上，可用利尿剂;若尿量仍不增加，应警惕急性肾衰的发生;若尿色为血红蛋白尿者，应加强利尿，应用碱性药物，保持尿液呈碱性，防止酸性血红蛋白阻塞肾小管。留置导尿管者，2次/d，会阴护理。

3.2.4 神经系统观察:观察有无神经系统和精神症状，如烦躁、嗜睡、淡漠、肢体功能障碍等。

3.2.5 密切观察水、电解质及酸碱平衡。

3.2.6 卧位:患者术后循环稳定，给予半卧位。

3.2.7 止痛:切口疼痛影响呼吸的深度和幅度，不利于肺扩张，不利于患者休息，增加体力消耗。术后安慰患者，分散患者的注意力，以减少患者痛苦，有利康复。如疼痛剧烈者，可适当给予止痛剂。

3.3 出院指导:①注意休息，劳逸结合，尤其术后半年内避免过度劳累，避免感冒，以防发生心力衰竭。②术后应加强营养，宜摄入高蛋白、高热量、高维生素的食物，如:鱼、肉、蔬菜及水果等。因Vit K会影响抗凝药物的药效。故对菠菜、土豆、猪肝等食物易少量食用。生物瓣置换术患者抗凝时间为3个月，机械瓣置换术患者需终生抗凝。按时服用抗凝药物华法林，根据凝血酶原的时间及时调整华法林的剂量，出院后先每2周门诊复查1次凝血酶原时间，3个月后1次/4周，二尖瓣置换术患者凝血酶原时间维持在18～22 s，INR时间维持在1.8～2.2左右，而主动脉置换患者凝血酶原时间维持在16～18 s，INR时间维持在1.5～2.0左右，同时要注意抗凝过量现象:鼻出血，牙龈出血，血尿，便血等，注意刷牙采用软毛牙刷，一旦有上述出血现象应立即来院就诊，根据医生调整药物剂量。③如需拔牙和外科手术，需与专科医生联系。

4 小结

针刺手术患者术后早期阶段心律紊乱较少，如血压平稳，护理工作比较简便。由于未作气管插管，气道内分泌少，因而基本上无咳嗽，切口疼痛亦比全身麻醉病例为轻，术后呼吸系统并发症远较全麻患者为少。患者的肠蠕动一直存在，即或减弱亦很快恢复，排气也早，因而术后进食较全麻者为早，进食量也较多，进而术后恢复较快。

在护理上主要做好术前的心理指导以利配合手术的进行。以免手术时产生紧张情绪，求得患者密切的合作。手术后做好各项临床监测，能更好的有助于患者恢复。

［1］ 秦必光，胡北喜，张兰英.中国近10年针刺复合麻醉临床研究概况［J］.针刺研究，2003，28(4):303.

［2］ 王祥瑞，杭燕南.针刺对心脏手术病人功能调节的观察［J］.上海针灸杂志，1999，18(5):25.

［3］ 吴根诚，曹小定，秦必光.针刺麻醉及针刺镇痛的新进展［J］.针刺研究，1997，22(1):11.