操控型免疫耐受在肝移植术后的临床意义及研究进展

李 望，冉江华 (昆明医科大学附属甘美医院，云南 昆明 650011)

随着移植器官在全球范围内的开展与研究，对于免疫耐受的研究也在逐步深入，并提出操控性免疫耐受概念。操控性免疫耐受(Operational tolerance)指器官移植患者在停止使用免疫移植药物治疗的条件下，患者移植器官能保持正常功能，而不出现移植器官损害的临床和试验证据，并且移植受体能保持对感染及肿瘤正常的免疫应答反应［1］。诱导操控性免疫耐受的入选标准及撤药方案肝移植撤药方案受试者必须满足：移植术后持续较长一段时间内移植肝功能良好，撤药前患者未出现排斥反应的临床及试验证据，必须是儿童肝移植患者，肝移植患者本身不存在自身免疫疾病，撤药前对肝组织活检无炎性反应及纤维变性的证据，供体与受体间HLA和ABO配型良好，撤药前能够明确检测与耐受有关的基因信号表达［2］。对于满足入选条件者，肝移植术后，必须满足3年内移植受体保持稳定良好的肝功能，或发生排斥反应控制后1年内开始执行。在研究开始阶段、停药阶段和研究末期都应对肝脏进行活检［3］。如患者在整个研究过程中，移植器官功能良好，活检未发现移植排斥反应及移植物损伤，则视为操控性免疫耐受。

1 操控性免疫耐受的临床监测的研究

1.1 树突状细胞(Dendritic cells)的研究：树突状细胞是固有免疫的重要组成部分，受机体微环境因素影响，是一种高效的抗原提呈细胞，能诱导和调控免疫应答。目前发现在人体血液及组织中有两种特征性的树突状细胞组群：髓样树突状细胞(mDC)和类浆细胞样树突状细胞(pDC)。在人体血液中，pDC和mDC的鉴别主要根据特征性细胞表面抗原鉴定［pDC：CD11c－CD123+blood DC Ag(BDCA)2+;mDC：CD11c+CD123－BDCA1+］［4］，近来，有研究表明外周血中 pDC 比例较mDC多时，易于诱导出现免疫耐受［5］。从pDC可致免疫耐受性能考虑，经过成功撤药计划诱导产生操控性免疫耐受的肝移植儿童患者，他们外周血中可能显示出较高比例的pDC，由此pDC/mDC在血液中的比值可作为筛选撤药受试者的潜在指征。Mazariegos GV等通过流式细胞分析，发现撤药的患者表现出高比例的pDC，而与之相对应的是，外周血中出现高比例的mDC，则需要持续的免疫抑制［6］。研究证实PD－L1/PD－1信号分子能负向调节T淋巴细胞活化并能促进移植物存活。与mDC相比较，受刺激的鼠类pDC细胞表面表达高比例的PD－L1和CD86，其表达与T细胞同种异体刺激水平能力减弱有一定的联系［7］。pDC能高表达 PD－L1/CD86，在诱导产生操控性免疫耐受患者中，出现pDC比例上升，对撤药的儿童患者来说，能够确保移植物处在低排斥风险上。通过检测这些数据，可以用于作为筛选撤药计划的受试者的参考条件。

1.2 调控T细胞的研究：在目前研究中，Pons JA等报道在获得操控型免疫耐受的肝移植受体，停用免疫抑制药物期间，循环血液中能高表达CD4+CD25hi细胞。同时发现在完全撤药前，与之相应的Foxp3 mRNA表达增高3.5倍，这种状态在停用免疫抑制治疗后仍然持续存在，相反，那些出现器官排斥反应的患者，CD4+CD25hi细胞和Foxp3 mRNA表达未见增长［8］。这表明在肝移植患者在撤药期间，CD4+CD25hi细胞和Foxp3 mRNA表达与操控型免疫耐受有一定的关联。另外有研究报道，供体特有的CD154+T毒性记忆细胞与排斥反应有一定关系，移植后，增高的CD154+T毒性记忆细胞的应答反应与排斥事件发生有一定关系。［9］

1.3 可溶性因子研究：人类白细胞抗原G(HLA－G)属于非经典HLA－I类分子家族，具有多重免疫调节性能，其功能体现在：能抑制NK细胞和CD8+T细胞溶细胞活性并抑制CD4+T细胞同种异体增殖反应。HLA－G能诱导细胞产生自身受体，如能诱导APC，NK，T细胞上表达免疫球蛋白样转录受体2(Ig－like transcript 2.)和免疫球蛋白转录受体4(Iglike transcript 4)，因此能增强自身免疫抑制作用［10］。在移植后的患者血清中可溶性HLA－G表达水平的增高，能使免疫排斥的事件发生相对较低，这种现象极可能是由于可溶性HLA－G的免疫抑制作用引起。抗供体移植物抗体，大量报道表示，移植后机体产生的抗供体HLA抗体与移植器官衰竭有关，且HLA抗体的出现与慢性排斥关系密切［11］。Mazariegos GV等研究显示抗供体特异性抗体几乎存在于所有的肝移植患者，但在持续运用免疫抑制剂抑制排斥反应受体中，仅5/17的患者发现抗供体特异性抗体，提示器官移植受体中HLA异体抗体可能在免疫排斥扮演潜在角色［12］。有研究报道，补体C4d沉积在肝组织内，可作为早期肝移植由抗体介导的排斥反应风险评估参数［13］。

1.4 基因水平的研究：基因多态性是导致个体间差异的关键，个体间普遍存在基因变异，影响功能基因表达。同样基因表型的变异可能导致不同的人与人之间产生同种异体免疫反应的发生。有研究发现，肿瘤坏死因子α(Tumor necrosis factorα，TNFα)是一种重要的促炎因子，在基因308(G/A)位点发生单核苷酸突变，可能导致TNFα高表达，这种高表达状态可能与肝移植患者中出现急性排斥反应有关［14］。

2 展望

对于终末期肝病患者，肝移植无疑是治疗最佳方案。免疫抑制药物的运用，解决了同种异体器官移植之间的排斥反应，但免疫抑制剂对全身免疫反应的抑制，将导致严重感染及罹患肿瘤几率风险的增加，因此肝移植术后免疫抑制药导致的并发症，是目前亟待解决的问题。操控性免疫耐受的提出，无疑是解决这一难题的最有效途径。通过严格的筛选，有效的撤药途径以及对肝功能及机体免疫状态的监测，逐步诱导机体产生免疫耐受。在Egawa等研究中发现规范撤药是安全的，不会造成移植器官的衰竭。并且，一旦出现排斥反应或出现急性排斥反应相关的肝纤维样变，都可通过重新起用和增强免疫抑制药物加以调整及控制［15］。目前对于操控性免疫耐受的研究仍有较广泛的空间。随着医疗水平的提高科学技术水平的提高以及人们对免疫耐受的深入认识，操控性免疫耐受势必对移植事业的发展产生深远影响。

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