自体腘绳肌腱双束双隧道重建前交叉韧带的临床应用体会

管晓军（江苏省海安县中医院骨伤科，江苏 海安 226600）

前交叉韧带（ACL）是维持膝关节稳定性的重要结构，其解剖上分为前内侧束与后外侧束。ACL损伤断裂会导致膝关节不稳定，临床主要表现为运动时膝关节不稳、打软腿，不能急转、急停等，若不及时重建ACL的稳定性可继发半月板及关节软骨面的磨损，加速膝关节的退变[1]。随着关节镜技术的日趋成熟与普及，镜下单束自体肌腱重建ACL已取得较好的临床疗效，大大降低了传统切开重建的手术创伤[2]。更加接近ACL解剖结构的自体腘绳肌腱双束双隧道重建前交叉韧带技术应运而生。我院骨伤科自2011年1月～2014年1月应用该技术治疗ACL损伤患者46例，取得满意的近期疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组男32例，女14例，年龄17～48岁，平均32岁。受伤至手术时间7 d～2年，平均5个月。职业：工人25例，农民17例，学生4例。损伤原因：交通伤20例，意外摔伤17例，体育运动伤9例。单纯ACL损伤26例，合并内侧半月板损伤15例，合并外侧半月板损伤5例。合并其他韧带损伤者未包括在本组中。术前体格检查所有病例Lachman试验阳性，伴终末软性止点；前抽屉试验阳性。术前本组病例全部接受了核磁共振检查，均显示ACL损伤。

1.2 手术方法

1.2.1 镜下探查与处理：经前内侧入路关节镜探查膝关节各间室，明确诊断，发现合并的损伤，包括：软骨面、半月板、其他韧带等。合并半月板损伤者8例行半月板缝合，其中6例为内侧半月板后角纵行撕裂，2例为外侧半月板前角纵行撕裂；另12例因年龄超过40岁或因损伤时间较长，缝合后愈合几率小，行半月板部分切除修整处理。镜下清理损伤剥脱的软骨面，以等离子电刀清理ACL残端。其中2例髁间窝骨赘增生伴狭窄，行髁间窝成形处理。

1.2.2 准备肌腱：于胫骨结节内侧约3 cm处作纵行切口，长约3～4 cm，暴露鹅足，解剖分离半腱肌与股溥肌肌腱，将其从骨膜上撕脱，可增加2～3 cm的肌腱长度，以取腱器切取尽可能长的肌腱，刮除肌肉组织，肌腱两端均以2号爱惜邦缝线编织缝合。半腱肌腱长度大于28 cm者编为4股，否则编为3股或2股，保证编后肌腱长度大于7 cm，重建前内侧束；股薄肌腱≥24 cm者编为4股，否则编为3股或2股，保证编后肌腱长度大于6 cm，重建后外侧束。测量制备好的多股肌腱直径，置于牵张台备用。若肌腱长度与质量不满意，可于外踝后侧切取部分腓骨长肌腱。

1.2.3 建立骨隧道

1.2.3.1 建立胫骨隧道：前内侧束的定位点为髁间隆突中线与外侧半月板前角止点的交汇处，定位器杆臂夹角调至45°，通道定于胫骨结节内侧约2 cm处打入导针。后外侧束定位点髁间后交叉韧带止点前方约5～7 mm处，定位器杆臂夹角调至55°，通道定于前内侧束骨隧道外侧间距1.5 cm左右打入导针。检查导针位置满意后根据两束移植物的直径选胫骨钻，钻取胫骨隧道。

1.2.3.2 建立股骨隧道：经前内侧入路定位股骨隧道于股骨外髁内侧面，前内侧束定于左膝1点半、右膝10点半的位置，距离髁间窝后缘约5 mm；后外侧束定于左膝3点、右膝9点的位置，2个隧道相距约6 mm，注意保持屈膝110°～120°位，分别打入导针。确认导针位置无误后取与移植物相同直径的股骨钻股骨隧道，但不钻穿股骨外侧皮质，股骨外侧皮质另以4.5 mm直径钻头钻穿。

1.2.4 移植物置入与固定：根据股骨隧道的长度，在保证移植物置于隧道内2 cm以上长度的前提下，选择Endo-buttons钛板袢的长度。于Endo-buttons钢板两扣孔内分别穿入5号爱惜邦线与1号可吸收线，5号爱惜邦线作牵引用，1号可吸收线作翻转带袢钢板用。以带线导针过线，将移植物分别引入相应骨隧道后，股骨侧翻转带袢钢板固定。拉紧胫骨端牵引线，屈膝90°位以HA界面螺钉挤压固定前内侧束，然后在屈膝30°位同理拉紧牵引线固定后外侧束[3]。选用的HA界面螺钉应比隧道直径大1 mm，挤压过程中需注意螺钉导针方向于隧道保持一致，仔细操作避免韧带被螺钉切割。镜下检查重建的两束韧带间无撞击，伸直屈膝活动时与髁间窝无撞击，检查韧带张力无松动。冲洗关节，放置引流，分层缝合切口，加压包扎，交链支具伸直位固定患肢。

1.2.5 术后处理：术后预防性使用抗生素3 d。麻醉消退后即开始股四头肌功能锻炼，功能锻炼前后包括股四头肌等长等张锻炼、髌骨内推、直腿抬高、提踵、固定自行车、高位马步、平衡板、侧方踏台阶等。1～4周膝关节支具保持伸直位，患肢可拄拐部分负重行走；4～8周内练习屈伸活动，要求恢复膝关节活动度0～120°，屈膝达90°后可骑固定自行车锻炼，此阶段行走时膝关节仍需支具保持伸直位，拄拐部分负重至完全负重；8周后解除支具，并开始本体感觉练习。6个月后开始适当运动训练，1年后参加体育运动，整个康复过程要循序渐进，始终注重的股四头肌力量练习。

2 结果

本组46例患者，随访7～25个月，接受半月板缝合者半月板愈合良好，无感染病例。1例出院后1个月出现关节肿胀，活动度受限，经对症治疗好转。2例查体时Lachman试验弱阳性，但未出现膝关节不稳定和异常活动。7例术后早期出现打软腿现象，坚持加强股四头肌功能锻炼后症状消失。其余随访期间全部患者伸屈膝均无受限。3个月时35例患者屈曲达120°以上，末次随访时膝关节伸直0～5°，屈曲120°～140°，平均128°。均取得了满意的临床效果，按Lysholm膝关节功能评分，术后18个月为69～95分，平均83分。

3 讨论

前交叉韧带由大量走向不同的纤维束组成，分束由相似功能的纤维束组成，且肉眼可见。按照不同解剖特点可分为后外侧束和前内侧束两种。后外侧束和前内侧束在膝关节旋转、屈伸活动中起到的作用不同，对膝关节稳定共同起到维持作用。受前交叉韧带力学生物研究和解剖的影响，前交叉韧带正常生理活动特点为在运动状态不同的情况下，其提供稳定性的部位不同。国内有学者研究主张，单纯的对前交叉韧带进行单束重建，不能起到维持膝关节多平面、足够的稳定性，遗留韧带的旋转失稳，仅对前向稳定起到恢复作用。移植物在单束重建作用下易出现疲劳，处于负荷状态，甚至造成断裂等严重后果。还有学者研究表明，对前交叉韧带实施单束重建，患者膝关节正常的旋转运动仍无法恢复，还会增加膝内侧的应力，出现早期退变等。单束重建对膝关节稳定性起不到维持作用，最终导致失败。

双束重建可以在膝关节屈曲过程中促使前内侧束处于紧张状态，从而保持正常的前向稳定。当膝关节处于伸直位时，可以促使后外侧束处于紧张状态，从而保持正常的旋转稳定。由此可见，双束重建对前交叉韧带的基本解剖状态更为接近。力学生物方面的研究认为，膝关节活动过程中后外侧束主要对旋转应力起到抵抗作用，加强对后外侧束的重建对维持旋转稳定性具有极大意义，因此，双束重建最主要的优势是能促进膝关节后外侧束旋转稳定性。

在本文研究中，对本组患者膝关节的旋转稳定性临床恢复情况观察时均采用该种查体试验。查体前对患者进行术前麻醉，患者试验检查结果均是阳性。所有患者经过双束重建，旋转稳定性均有所改善，对其进行终末随访时，试验结果均是阴性，且无不稳现象，表明后外束重建对提高旋转稳定性、功能恢复具有较大意义。

很多力学生物研究结果表明，双束重建与单束重建相比，效果较好。从治疗效果角度来说，国内有很多学者存有分歧，治疗效果与实验室检查结果相比仍存在很大差异。国内有学者研究分析，接受双束重建的治疗组与接受单束重建的对照组相比，在术后KT1000和KT2000测量值、轴移试验方面存在较大差异，治疗组稳定性较好；在Lysholm评分和IKDC评分方面差异较小，表明两种方式在膝关节主观功能方面差异较小。力学生物试验分析，虽然双束重建在维护膝关节稳定方面具有较好效果，但患者并不能充分体会这一优点。鉴于该种说法，很多学者主张可以采取长期随访观察的方式，或对双束重建的必要性进行进一步探讨。国内研究表明，接受双束重建的治疗组与接受单束重建的对照组在术后1年内随访发现，Lysholm评分、IKDC评分方面差异无统计学意义（P＞0.05），两组在轴移试验、Lachman试验和前抽屉试验等方面差异较小。在术后2年内随访发现，治疗组与对照组在Lachman试验、IKDC评分、轴移试验和Lysholm评分等方面差异较大，治疗组效果明显。根据相关研究认为，双束重建在治疗效果方面的优势表现为远期疗效，随访时间越长，疗效越佳。

同种异体、人工合成和自体是前交叉韧带重建移植物、主要来源。同种异体包括骨—髌腱—骨、胫前或胫后肌腱、腘绳肌肌腱、跟腱—骨和股四头肌腱—骨等，不同类型的移植物可以联用。同种异体的手术时间较短，取腱并发症较少，移植物大小可以自由选择，但具有一定风险，表现为愈合延迟、感染和免疫排斥等，且价格较高，供体的来源受到一定限制。人工合成的移植物便于固定，对缩短治疗时间、简化手术和促进患者功能锻炼具有极大意义，受材料的限制较小，但该种移植物在长期不断的磨损中易出现大量碎屑，可产生顽固性关节积液和滑膜炎等疾病，并产生材料退变、应力集中、功能衰减和易疲劳等问题，影响该种移植物的临床应用。自体移植物包括股薄肌腱、股四头肌腱—骨、腘绳肌肌腱和髌韧带等，患侧或健侧均可，具有愈合快速、愈合率较高、易取得等优点。但自体移植物对患者供区造成一定损伤，易产生取腱并发症，受患者肌腱数量、质量的影响较大。在本文研究中，对本组患者移植物均选择自体腘绳肌肌腱，并对其随访2～3个月，随访发现所有患者未出现松动、感染等并发症，且腱骨完整愈合。

综上所述，对本组患者进行半腱肌腱重建ACL前内侧束，股薄肌腱重建ACL后外侧束，随访发现所有患者膝关节的稳定性较好，疗效确切，无不稳主诉。双束和单束重建对比发现，前者仍存在手术复杂、费用较高、创伤较大等缺点，且对手术操作者的医学技术要求较高，而后者也有较高的手术成功率。因此，本文主张，双束双隧道前交叉韧带重建手术更适用于对膝关节功能要求较高、喜爱运动且年轻的患者。

[1] 朱超华,陈百成,孙 然,等.关节镜下单、双束同种异体肌腱重建前交叉韧带的疗效比较[J].中国修复重建外科杂志,2011,25(8):912.

[2] 蔡喜雨,裴国献,李方国,等.关节镜下自体4股腘绳肌腱双束与单束重建前交叉韧带后膝关节稳定性及功能评分的Meta分析[J].中国矫形外科杂志,2011,19(10):820.

[3] 江 东,敖英芳,谢 兴,等.关节镜下同种异体骨—髌腱—骨双束重建膝关节前交叉韧带的临床比较研究[J].中国微创外科杂志,2011,11(12):1091.