乳腺癌术后皮下积液、皮瓣坏死的防治

计小刚，冯永江（江苏省大丰市人民医院普外科，江苏 大丰 224100）

在我国，乳腺癌是危害妇女健康的第二位恶性肿瘤，目前手术仍然是乳腺癌综合治疗措施中最为关键的一部，而术后的皮下积液、感染及皮片坏死是乳腺癌术后常见的并发症，并在术后早期直接影响到后续化疗及放疗的开展，国内外文献综合报道发生率为10%～61%之间[1]。统计2013年1月～2013年12月150例乳腺癌患者的治疗情况。其中10例皮下积液（6.7%），1例部分皮瓣坏死，1例皮下感染的治疗情况，对乳腺癌改良根治术术中皮瓣及术后并发症的处理作一经验性总结。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：150例患者均为女性，年龄22～75岁，平均（48.4±2.9）岁，所有病例经术前穿刺病理检查、术中冰冻及术后石蜡切片确诊为乳腺癌。肿瘤直径1.0～7.0 cm，平均3.5 cm，TNM分期Ⅰ期21例，Ⅱ期72例，Ⅲ期57例。

1.2 治疗方法：150例患者均按乳腺癌标准操作规范行改良根治术，取Stewart横切口，选择以肿瘤为中心的横梭形切口，切口距肿瘤边缘大于3 cm，皮瓣张力适中，电刀进行皮瓣游离，设电切功率30 W，皮瓣剥离程度为距皮缘3 cm以内剥离至真皮层，完全去除脂肪层，切口边缘3 cm外的皮片可逐渐增厚，保留少量皮下脂肪层，从切口边缘向远处呈楔型游离皮片，清扫腋窝淋巴结以解剖剪锐性分离为主，术中出血点电凝或结扎止血，移除标本后，取二根直径0.8 cm自带导流槽硅胶管，置腋中线腋窝处及胸骨旁，自下胸壁切口引出接“Y”型管，严密缝合切口后行持续负压吸引将皮下积气积液完全吸尽，于腋窝、胸壁用烧伤纱布团填塞，使皮片与创面紧贴不留死腔，多头腹带加压包扎。返回病房后Y型管行持续负压吸引，压力维持在150～300 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）[2]。使引流硅胶管保持半瘪状态，术后72 h内不打开包扎，第3天常规换药检查切口情况。如皮片颜色正常、血运良好，与创面紧贴，在引流管通畅的情况下再观察24 h，如24 h引流量小于15 ml则拔除引流管，并继续加压包扎1～2 d。

如拔管后出现少量皮下积液，即给予注射器抽吸并进行相应部位加压包扎，可很快愈合；对于大量积液或抽吸效果不佳者，进行切开置管引流。

如皮片血运不良，局部皮瓣颜色发紫，说明皮片游离过薄伴电灼烧伤，予以50%乙醇湿敷换药，8小时1次，可有效控制烧伤的进一步加重，多数皮片可恢复血运，一期愈合；如皮片颜色发黑，说明皮片已发生坏死，则应及时切除坏死及血运不良的皮片，彻底敞开创面，换药以促进基底创面肉芽组织的生长，如缺损较大，可进行植皮。皮下感染积脓患者，应早期切开、通畅引流，并全身应用抗生素。

2 结果

150 例乳腺癌患者均行改良根治术，10例皮下积液，其中7例少量积液经穿刺抽吸、加压包扎后治愈，3例大量积液经切开、置管引流，5～7 d后积液消失，切口Ⅰ期愈合，1例发生部分瓣皮坏死，经早期切除坏死皮瓣植皮后切口Ⅱ期愈合，1例发生皮下感染积脓经切开排脓，患者均痊愈出院，皮瓣并发症发生率为8.0%，处理后治愈率达100%。

3 讨论

乳腺癌术后皮下积液和皮瓣坏死是乳腺癌术后常见的并发症，不仅延长了患者的住院时间，加重患者的精神和经济负担，而且会延误了化疗或放疗等后续治疗。术中采取正确的手术操作和术后及时的处理可以有效地预防其发生，加速愈合，缩短病程，提高治愈率。为此，应注重如下几个方面。

3.1 切口的选择：合理选择切口，使皮瓣张力适中，避免皮肤张力缝合，减少皮瓣坏死率。本组病例均选择横梭形切口，其有较多优点：张力小、切口顺血管走向、手术疤痕位置低、手术后上肢功能恢复好、较为美观。当然不管采取哪种切口，只要合理设计，皮肤张力适中，都可能做到术后切口愈合良好。

3.2 合适的皮瓣游离厚度：在切口边缘3 cm皮片应剥离至真皮层，完全去除皮下脂肪层，确尽量使得残留在皮下淋巴管内的微小癌栓及游离癌细胞被清除干净，而切口边缘3 cm外的皮片可逐渐增厚，保留少量皮下脂肪层，这样既保证手术的根治性，又保留了皮片血供，减少了死腔，预防积液及坏死的发生。

3.3 电刀的合理使用：解剖过程中电刀尽可能选用中低功率，以正好够用为妥，尽量利用组织间隙进行游离；在腋窝处淋巴丰富的区域，采用锐性解剖，结扎止血，避免淋巴液漏出形成皮下积液。

3.4 彻底的创面止血：创面渗血是皮下积液的重要原因，术中细致彻底的止血至关重要。

3.5 有效的引流：曾有学者采用“三点四管周边引流加压包扎法”，但操作繁琐[3]；还有学者采用多根引流管和腋下加压缝合法，但术后护理不便，且可能增加感染的危险[4-5]。采用的是2根直径0.8 cm自带导流槽硅胶管，置腋中线腋窝处及胸骨旁，自下胸壁切口引出接“Y”型管，“Y”型管接负压吸引，压力维持在150～300 mm Hg，既可吸尽渗液，又可消灭皮瓣下的死腔，减少伤口内渗出，保持敷料的洁净，便于护理，降低感染的可能。负压，过大可要适中，过大后可能吸住周围脂肪组织，使管腔阻塞，引流无效。

3.6 皮下积液及皮瓣坏死的处理：对于局部皮下积液，可采取注射器局部抽吸后加压包扎，或局部切开后放置引流皮片，外敷敷料，及时换药，继续引流1～3 d，渗液消失即可拔除。如皮瓣坏死，则应及时切除坏死及血运不良的皮片，彻底敞开创面，换药以促进基底创面肉芽组织的生长，如缺损较大，可进行植皮。

乳腺癌术后皮下积液和皮片坏死是乳腺癌术后的常见并发症。因此术中采取正确的手术操作和术后及时的处理可以有效地预防其发生，加速愈合，缩短病程，提高治愈率。手术中切口的选择、合适的皮瓣游离厚度、电刀的合理使用、彻底的创面止血、有效的引流，可以显著地降低乳腺癌根治术后皮下积液、皮片坏死的发生率，早期发现、及时引流是治疗皮下积液积皮瓣坏死的关键。

[1] Komorowski A,Zanini V,Regolo L,et al.Necrotic complications after nipple and areola sparing mastectomy J[J].World J Surg,2006,30(7):1410.

[2] 潘俊峰.乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死的预防探讨[J].肿瘤学杂志,2007,6(13):467.

[3] 李宏江,朱精强,赵杨冰,等.乳腺癌术后皮下积液的防治[J].重庆医学,2001,30(2):156.

[4] 罗建红.双管负压引流在乳腺癌根治中的应用研究[J].中国现代手术学杂志,2002,6(3):205.

[5] Terrell GS,Singer GA.Axillary versus combined axillary and pectoral drainage after modified radical mastectomy[J].Surg Gynecol obstet,1992,175(5):437.