文化战略打造质量品牌

孟威宏

(沈阳军区总医院，沈阳 110840)

医疗质量直接影响到患者的生命和健康，涵盖医疗技术和医疗服务的各个层面，是医院生存和发展的基础和核心［1］。质量文化的建设和传承不仅是医疗质量管理的重点，同时也是医疗质量管理的最终目标。医院必须拥有特色鲜明的经营理念，建立以质量为核心的品牌战略，将医疗质量管理作为一种文化进行持续性地培育和建设，在医务人员中形成潜移默化的质量意识，通过文化的力量将质量从单纯的规章、制度、检查标准等转变为一种自觉的规则。沈阳军区总医院率先以“文化先行”作为医院的发展战略，通过“五个关键环节”(细化流程、五师服务、合理用药、感染控制和重症管理)为抓手［2］，构建质量文化管理体系，推动医疗质量内涵建设。

1 完善质量管理控制体系 构建制度文化品牌

在质量管理上，正是制度和流程的缺陷或者系统有漏洞，提供了质量问题发生的土壤。因此，医疗质量管理功在制度规范、功在质量管理系统、功在制度文化。

1．1 建立健全质量管理核心制度 医院先后建立和完善首诊负责制度、手术分级管理及核查制度、临床危急值报告制度、学科考评与排名制度、医疗纠纷定性制度、门诊出诊管理制度、医疗安全不良事件报告制度等，用制度体系强化质量内涵建设。

1．2 制定完善管理细则和工作流程 根据《医疗护理技术操作常规》及国际、国内疾病诊治指南，各学科都制定了《管理细则》与《工作流程》，并且及时进行修订和完善。制定流程、细则的过程就是提高质量意识的过程，目前在全院45个科室制定1 356项《工作流程》和1 720条《管理细则》，在各学科中建立一种良性的、有序的质量体系，指导临床实践。制度文化逐渐形成，各专科、岗位的医务人员也逐渐习惯养成。

1．3 优化和创新质量管理模式 制度的落实与执行直接关系到能否达到管理目的，提高执行力是制度得以实施的根本。目标管理是管理科学实践中行之有效的方法之一，是在确立目标的前提下，运用计划、监控、校正、评估、督导、激励等手段，对达标过程进行环节控制，最终获取目标成果［3］。选择式目标管理是指有序监控和适当指导下的目标管理，其内涵是根据总体战略目标，选择设定具体阶段目标，逐级分解任务，按目标管理的自我控制和参与式管理的方式实施推动，进行节点监控和指导，并适时调整。核心是强调逐级选择和分解目标，并实施有序监控和适当指导。医院近年来全面推行选择式目标管理制度，做到从医院到机关、机关到科室、科室到个人，逐级细化，达到层层有目标、人人有指标、项项有时限，提高了医院执行力和管理绩效［4］。

2 建立“五师服务临床”模式 构建服务文化品牌

为拓展服务内涵，将现代生物、心理、社会医学模式体现在医疗服务过程中，医院率先提出“五师服务临床”的服务模式［5］，制定《五师服务临床管理规范》和《五师联合查房制度》，由医师、护师、临床药师、临床营养师和心理咨询师联合为临床患者服务。通过多角度服务和岗位职责之间的相互弥补、监督，提升医疗服务水平。

2．1 医师作为医疗活动的核心 医师在为患者提供医疗服务过程中处于核心地位，应把患者看作是生理、心理和社会三方面的统一体，充分了解患者的生理、心理、营养、环境、人文等需求并提供相应服务。建立健全以医师为核心的“五师服务临床”培训、查房、会诊、定期例会制度，共同研究制定科学、全面、个性化诊疗方案。

2．2 护师提供优质全面的服务 坚持从医学伦理学、心理学、美学、社会学、语言学等方面对医务人员进行培训，提高医患沟通技巧。护师不仅仅是简单的医嘱执行者，将自己的临床护理技能运用到临床工作中的同时，针对患者疾病、心理等进行个性化、全程健康教育，把良好的护患沟通贯穿于医疗服务全过程，有助于提高疾病综合疗效。

2．3 临床药师成为医师的“参谋助手” 医院专职临床药师通过查房、会诊及网上查询监管等方式，了解患者病情、既往病史、全身状况、家族史等，利用药效学、药代动力学等药学理论，结合患者的实际情况，为临床医师提供科学、合理的用药分析依据，真正参与、指导和监督临床合理用药。

2．4 营养师为患者提供营养支持服务 临床营养师参加查房和会诊，根据患者病情、营养风险筛查、膳食调查及营养评价结果书写营养病历，制定饮食处方，与临床医师共同研究为患者制定科学、合理的病理饮食，设计合理的个性化食谱，为患者康复提供营养支持。

2．5 心理咨询师为患者提供心理服务 心理咨询师服务临床是以心理科专职心理医师为核心，全院各科室有护士兼职的心理咨询师为主力开展工作。由专职心理医师对医务人员进行职业资格认证培训，获得国家心理咨询师证书的兼职护士为患者进行基本的心理评估、咨询和疏导服务。根据病情由心理医师单独或与医师、护师共同为患者进行诊治，联合会诊、查房，为患者提供心理疏导和治疗。

3 加强合理用药管控 构建管理文化品牌

医院坚持医教研一体化的建设思路，通过提升核心技术、标准规范营造合理用药的文化氛围。

3．1 坚持技术主导 提高合理用药水平是一项涉面广、难度大的长期系统工程，医院把合理用药工作上升到医院发展战略的高度来谋划，连续多年将包括合理用药在内的质量内涵建设列在医院年度大项工作的首位，研究部署促进合理用药工作，明确思路，确立目标。医院发展绝不能长期依赖药品收入，人才和核心技术才是最可靠的保障，按照总部“创建研究型医院”要求，医院逐步走“医教研一体化”的发展路，不仅推动医院的核心技术突破和创新，在原有心脑血管优势技术外、多镜联合微创技术、达芬奇机器人手术系统、再生医学、介入治疗为核心的新技术体系已经形成，降低了患者对药物治疗的依赖，让“追求合理用药”逐渐成为广大医务人员共识，成为医疗活动中自觉的行为和自然的习惯。通过提高医务人员应用新技术的素质和能力，为打造医院技术品牌奠定知识基础。

3．2 坚持规范管理 按照国家卫生部有关规定，医院先后出台了《临床合理用药监督管理细则》《合理用药管理规定》《处方点评制度》《医保医师管理办法》和《医保药品使用管理规定》，将合理用药纳入医师年度考核内容，为每名医师建立档案，对每位医师收治患者药费比例、单日单床药费等指标进行单项排名，发挥临床医师的核心主导作用，有效地减少不合理用药。制定《抗菌药物应用管理规定》及《围手术期抗菌素应用指导意见》，明确抗菌素应用指导原则，经过规范培训、检查督导、强制推进，全院抗菌药占总药费比保持在12%以下。并率先建立了“医保标准化药品数据库”，全院医保用药平均费用下降10%，一直处于国内领先水平，被中国医院协会评为“第二届全国医院药事管理优秀奖”;做法被新华社内参转载，国务院副总理作了批示。

3．3 坚持标准程序 医院专门成立临床路径委员会，统一制定药物治疗路径，研发临床路径管理系统。医务部先后对27个临床科室、78个病种实施标准化临床路径。对于进入路径的患者药物使用情况实施即时监控，对具体病种使用药物的品种、数量、时机及疗程等要素实现程序化、标准化管控。患者也可以与医师一起参与临床路径诊疗，第一时间了解诊疗流程、用药情况及治疗费用等，极大地增加医患沟通，缓解医患矛盾。

4 加强重点环节感控管理 构建安全文化品牌

医院重视感控质量内涵建设，健全感控管理制度体系，加强对重点部门感控管理，确保医疗安全和医务人员的职业安全，构建安全文化。

4．1 建立感控操作规程 先后制定各部门感控制度和各科室院内感染控制流程367项，并从2011年起运行感控预警系统，做到医院感染早发现、早干预、早隔离、早预防。建立感染控制质量考评细则，与科室绩效挂钩。

4．2 转变感控管理模式 即通过培育感控意识、普及感控知识、强化感控习惯、形成感控文化、积极大力推行的路径，使感控工作由强制管理模式逐步向自发管理模式转变，形成自觉的感染控制行为，培育优秀的院感文化。

4．3 加强重点环节控制 对手术室、口腔科、内镜中心、血透室、ICU等重点环节，加大硬件环境改造，达到“理念先进、布局合理、流程规范”。各科室安装最新的氧化电位水系统。内窥镜洗消中心，提出“绿色胃镜”理念，达到“每人都是第一镜”。手术室高净化级别手术室百级净化率达到76%。高标准的消毒供应中心真正实现人流、气流、物流的分级管控。经过几年的努力，医院感控管理取得明显成效，医院感染发生率为3%;围手术期抗菌药物使用正确率达96．15%;Ⅰ类切口手术部位感染率为0．1%;重症监护病房导管相关血流感染感染发生率4．9‰。

5 加强重症患者管理 构建技术文化品牌

5．1 建立重症医学协作中心 重症管理是医疗质量、安全的最前沿，是形成质量体系的核心防御主阵地。医院采取综合ICU和专科ICU混合模式，成立重症医学协作中心，制定ICU的管理制度和标准流程，负责全院ICU医疗质量控制与管理。一是根据治疗原则和临床指南，制定重症治疗规范、路径和流程及质量管理细则，确定收治患者范围和标准及转出重症医学科的流程。二是建立多学科会诊制度和死亡病例讨论制度，建立规范的查房制度。三是指导建立健全呼吸机相关肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染预防和监控方案、质量控制指标。四是通过具体病例会诊和讨论，召开重症多科相关研讨会、经验交流和学术研讨，进一步促进不同学科间的交流，增进对不同学科的了解，对疾病的全面认识，以获得高水平的医疗质量和治疗疗效。五是获得重症患者样本和临床信息，确保样本的全面和信息的完整性，联合进行临床试验设计、申请课题、实施研究、申报高档次成果奖等。六是逐步建立《重症医学培训上岗制度》。对重症医学医类人员进行严格的专业理论和技术操作培训，考核合格后方可授权上岗。并定期进行再考核、评定、授权。实现全院ICU管理“诊疗专科化，管理统筹化”。

5．2 完善专科急诊—急诊手术—EICU救治链 强化急诊功能布局、普通急诊三分区、急诊外科、专科急诊通道、急诊手术、EICU、急诊留观病房等多项功能。重症救治整体能力提升，诊疗更规范、救治质量改善。积极推动重症救治多学科协作，特别是多器官损伤救治能力增强，已形成区域性重症救治特色。急危重症比例持续增加，已成为地区危重症住院患者比例最高的医院，打造成辽沈地区急危重症救治的品牌医院。

［1］ 陈大伟，刘 云，马钰香，等．医院质量管理体系构建在保障医疗安全中的作用研究［J］．江苏卫生事业管理，2012，23(1):4－6．

［2］ 孟威宏，车兆畅．把握五个关键环节 抓实医疗质量建设［J］．解放军医院管理杂志，2011，18(12):1153－1155．

［3］ 乔世丹，潘玉明，刘建华，等．综合目标管理在医院管理体系中的应用与体会［J］．中国医院管理，2009，29(2):51 －52．

［4］ 詹永丰，孙仁峰，冯 雪，等．某院应用选择式目标管理提高医疗质量和管理水平的实践［J］．解放军医院管理杂志，2013，20(7):626－627．

［5］ 刘宝军，孟威宏，王 可，等．“五师服务临床”的理念与实践［J］．解放军医院管理杂志，2013，20(4):314 －315．?