谷氨酰胺联合亚胺培南治疗重症急性胰腺炎合并腹腔感染的临床疗效研究

苏鹏飞，林文清

0 引言

重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)是急性胰腺炎中的一种特殊类型，具有发病急、进展快、并发症多、病死率高等特点，临床上极为凶险[1]。患者在急性病程中常出现多种并发症，其中以合并腹腔感染较为多见，近年来的临床报告显示，重症急性胰腺炎患者死于休克及急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)等并发症的比例已经大幅减少，而后期合并腹腔感染且无法及时控制住感染而导致死亡的例数正逐年增加[2]。谷氨酰胺属于非必需氨基酸，是人体内最重要的氨基酸之一，是胃肠道黏膜细胞代谢的必需营养物质，同时也是粘膜管腔细胞的基本能量来源。缺乏谷氨酰胺常会导致肠粘膜萎缩、肠绒毛萎缩脱落以及肠壁细胞坏死等不良后果，使胃肠粘膜通透性增高而导致肠道细菌移位。亚胺培南是一种β-内酰胺类抗生素，对革兰阳性、阴性的需氧和厌氧菌均具有抗菌作用，属于广谱抗生素。临床上特别适用于多种病原菌导致的混合感染，如腹腔感染及胆道感染[3]。本文观察谷氨酰胺联合亚胺培南治疗重症急性胰腺炎合并腹腔感染的临床疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 对来我院治疗的56例重症急性胰腺炎合并腹腔感染患者进行前瞻性研究。纳入标准：患者均符合重症急性胰腺炎合并感染的诊断标准[4]，且均有腹部疼痛、腹腔积液、腹肌紧张、腹壁压痛及反跳痛等腹腔受感染的症状；无ARDS、休克及多器官功能障碍综合征等危及生命的并发症；无炎症性肠病及胃肠恶性肿瘤等胃肠疾病；对青霉素类抗生素不过敏；无其他器官及系统发生感染；所有患者均知晓病情和治疗方案，并签署知情同意书。排除标准：患者病情垂危，一般状况极差；近期出现过感染且此次发病前并未康复；有胃肠道先天性疾病；治疗前因工作或健康需要已经服用或静滴谷氨酰胺及类似药物。参与本次研究的56例患者中，男32例，女24例，年龄30～44岁，平均年龄(37.7±6.9)岁。根据分层随机分组方法分为2组，其中治疗组和对照组各28例，治疗组男17例，女11例，年龄31～46岁，平均年龄(37.4±6.2)岁，平均体重(68.7±10.2)kg；对照组男15例，女13例，年龄30～45岁，平均年龄(37.1±6.9)岁，平均体重(69.5±9.8)kg。两组患者的一般资料如性别、年龄及体重比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均进行常规治疗，包括：①禁食和胃肠减压2周，此期间采用TPN给患者供给营养。②液体复苏，在血液动力学检测下对患者进行液体补充，纠正水电解质失衡，严防休克的出现。③解痉镇痛，应用抗胆碱能解痉剂。④常规的药物治疗，包括静脉滴注生长抑素奥曲肽0.3 mg/次，2次/d；和静滴胰酶抑制剂加贝酯0.3 g/次，1次/d[5]。两种药物均使用3周。⑤氧疗以及肾透析等其他治疗。对照组患者在常规治疗的同时使用亚胺培南(浙江海正药业股份有限公司，批号：H20067765，规格：1.0 g)，静滴1 g/次，2次/d，使用2周。治疗组患者在对照组的基础上加用丙氨酰谷氨酰胺(重庆莱美药业有限公司，批号：H20044964，规格：10 mL∶20 g/支)，静脉滴注20 g/次，1次/d，使用2周。治疗期间严密观察患者的临床症状和不良反应。

1.3 检测项目及方法 分别于治疗前及治疗2周后抽取患者静脉血4 mL，用全自动五分类血细胞分析仪测量白细胞计数和血小板计数，用免疫扩散法测量C反应蛋白水平以及用鲎试剂定量动态比浊法检测血浆内毒素水平，并测量计算患者白细胞计数恢复正常时间、血淀粉酶恢复正常时间、腹痛缓解时间、腹腔积液消失时间、住院时间及体温恢复正常时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0统计学软件进行分析，计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前及治疗2周后白细胞计数、血小板计数及C反应蛋白水平比较 治疗前，两组患者白细胞计数、血小板计数及C反应蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗2周后，治疗组患者的白细胞计数、血小板计数及C反应蛋白水平均低于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗前后血浆内毒素水平以及白细胞计数和血淀粉酶恢复正常时间比较 治疗前，两组患者血浆内毒素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗2周后，治疗组患者的血浆内毒素水平低于对照组，白细胞计数恢复正常时间及血淀粉酶恢复正常时间少于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者治疗后腹痛缓解、腹腔积液消失、住院以及体温恢复正常的时间比较 治疗期间，治疗组患者的腹痛缓解时间、腹腔积液消失时间、住院时间及体温恢复正常时间明显短于对照组患者(P<0.05)，见表3。

表1 两组患者治疗前后白细胞计数、血小板计数及C反应蛋白水平比较

表2 两组患者治疗前后血浆内毒素水平以及白细胞计数和血淀粉酶复正常时间比较

表3 两组患者治疗后腹痛缓解、腹腔积液消失、住院以及体温恢复正常的时间比较

3 讨论

相较于慢性胰腺炎，急性胰腺腺炎在我国的发病率要高很多，被称为“节日病”，常发病于暴饮暴食之后[6]。与外国不同，我国的急性胰腺炎患者还常合并胆道疾病，因此其治疗常较为复杂。而重症急性胰腺炎是急性胰腺炎的一种特殊类型，其特殊主要集中在两点。一是虽然其在所有急性胰腺炎发病患者中所占比例并不高，只有10%～20%[7]，但其是临床上最凶险的一种类型，患者的病情进展较一般急性胰腺炎要快很多，常合并多种并发症，甚至会进展到休克和多器官功能障碍综合征，是临床上最为难治的一种急性胰腺炎；二是该病虽然病情重而且病死率在过去非常高，多在疾病早期便无法救治，但随着进入21世纪后临床诊治技术的突飞猛进以及对于该病的研究进一步深入，如果诊治及时，病死率已经大幅下降，且很少进展到休克或多器官功能障碍综合征[8]。虽然患者的恶性并发症如休克和ARDS的发生率已经逐渐在降低，但是患者合并感染，尤其是合并腹腔感染的例数却在逐年增多，已经逐渐成为导致重症急性胰腺炎患者死亡的最大原因[9]。腹腔感染的原因多是由于患者在治疗期间常常禁食以及会发生疾病进展，而导致患者肠道粘膜萎缩、绒毛脱落以及肠壁通透性增加，使得肠道的很多常驻菌群如大肠杆菌及肠球菌等发生移位进入腹腔，最终导致腹腔感染。谷氨酰胺能改变肠壁的通透性，同时它能逆转由非类固醇抗炎药如异丁苯丙酸对肠道所造成的损害[10]，抑制炎症介质的释放，改善肠道功能。亚胺培南属于β-内酰胺类抗生素，是一种对包括革兰阴性菌和厌氧菌在内的现今大部分细菌都具有极好作用的广谱抗生素，其在临床常用于重症患者的混合性感染，如腹腔感染和呼吸道感染[11]。

当前对于重症急性胰腺炎合并腹腔感染的患者，如果在没有合并其他并发症的情况下，常用一般常规治疗配合β-内酰胺类抗生素如亚胺培南来治疗。常规治疗如禁食、胃肠减压、解痉镇痛、液体复苏、药物治疗、氧疗以及TPN等[12]，对患者的一般症状的缓解和治愈效果非常明显，而配合抗菌药物亚胺培南则能对腹腔感染有较好的治疗作用。但此种疗法对感染的治疗只偏重于对症，缺乏对感染原因的深入治疗。这种单纯的抗菌治疗的患者感染症状和生化指标的缓解恢复速度较慢，住院时间也相应延长，而联合使用谷氨酰胺可以针对性地解决这一问题，在TPN营养剂的同时静脉滴注谷氨酰胺，能对肠壁功能进行针对性的改善[13]。

本研究表明，谷氨酰胺通过对肠壁细胞的营养作用，有效防止甚至逆转肠道粘膜的萎缩及肠绒毛的脱落、增加肠壁总体的重量和蛋白含量，维持肠壁整体的完整性，降低肠壁的通透性，达到减少肠道细菌的移位及内毒素的释放入血，从而使患者的血浆内毒素水平、白细胞计数恢复正常时间、血淀粉酶恢复正常时间、腹痛缓解时间、腹腔积液消失时间、住院时间及体温恢复正常时间都较常规的治疗下降很多，这些指标是临床上判断患者腹腔感染缓解的常用指标。这说明谷氨酰胺能有效控制住腹腔感染的源头，减少肠道内毒素的释放，可更快更好地缓解感染的症状和各项相关血液生化指标。多年来的临床使用经验表明，该药物即使在40 g/d的剂量下服用数周也少有不良反应的报道，本次使用过程中也未出现相关不良反应。同时联用亚胺培南则能通过特异性的抗菌作用，使患者的白细胞计数出现更明显下降和血小板计数出现更明显地上升，这说明亚胺培南对于重症胰腺炎合并腹腔感染的患者的感染控制有很好的效果，这与国内外的研究结果一致[14]。

综上所述，应用谷氨酰胺联合亚胺培南治疗重症急性胰腺炎合并腹腔感染，能更好地控制住患者的感染状况和更快地治愈患者的病情，值得临床的进一步推广。

参考文献：

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