卒中后抑郁与认知功能障碍对生活质量的影响研究进展

刘 倩，肖 军

(1.泸州医学院，四川 泸州 646000;2.四川省医学科学院·四川省人民医院神经内科，四川 成都 610072)

卒中是主要的致残和致死疾病之一，其对幸存者的物质生活、社会功能及心理功能等生活质量也会产生显著的影响。卒中患者即使没有或只有极轻的躯体功能障碍，其生活质量也会显著降低。影响卒中后患者生活质量的主要因素有运动功能障碍、抑郁、认知功能障碍等［1］。其中，卒中后抑郁和认知功能障碍会严重影响患者的生活质量。卒中后运动功能障碍通常是临床医生所关注的，而抑郁和认知功能损害经常被忽略。

1 卒中后抑郁

卒中后抑郁是卒中后常见的并发症之一，约有1/3卒中患者出现抑郁［2］;其发病高峰期一般在卒中后3～6个月。与无卒中后抑郁的患者相比，卒中后的抑郁患者使用了更多的医疗资源，却伴随着更差的结局，无论是生活质量和功能恢复，还是病死率［3］，无卒中后抑郁的患者在生活质量各领域得分和社会心理状态方面明显优于卒中后抑郁患者［4］。

卒中后抑郁是指有明显临床症状的卒中后引发的抑郁症，是一种继发性抑郁症。其最常用的诊断依据是美国精神障碍诊断统计手册第4版(DSMⅣ)中提供的抑郁诊断可供参考的核心症状:持续的心境低落;对所有或大多数平时感兴趣的活动失去兴趣;体重显著减少或增加，食欲显著降低或增加;失眠或者睡眠过多;精神运动亢进或减少;感到疲劳，缺乏精力;感到自己没有价值或自责、自贬;注意力和思考能力下降，做决定时犹豫不决;常常想到死，或者常有自杀的念头但没有具体计划，或有自杀的具体计划，甚至有自杀行为。在连续两周的时间里，患者表现出以上9个症状中的5个，可以考虑卒中后抑郁。

目前卒中后抑郁的发病机制主要包括以下几个方面:①神经生物学机制:卒中可引起一系列的炎症反应。在有情感障碍的卒中患者脑内可检测到高水平的 IL-1β，IL-6，TNF-α［5，6］。卒中后增加的细胞因子(包括IL-1β，IL-18和TNF-α)可放大炎症反应过程，吲哚胺2，3-双加氧酶(IDO)广泛激活，继而导致5-羟色胺产生减少。5-羟色胺在脑内某些重要部位(例如左侧额叶的边缘叶区域和颞叶皮质)的衰竭最终导致了抑郁。细胞因子的活化还可以通过增加下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)的活性及改变下丘脑和边缘区生物胺的传递从而导致抑郁样症状［7］。②社会心理学机制:Astrom等表明有几种社会心理因素在早发和迟发卒中后抑郁的发展都起了一定的作用［8］。家庭支持的缺乏是患者出现早期抑郁反应的一个重要因素。日常生活能力的依赖和早期抑郁反应的关系不大，但却是卒中3个月后是否出现抑郁的最重要的预测因子。卒中后的一年里，持续存在的社会接触的减少也是卒中后抑郁发生的主要社会心理因素。在对卒中后抑郁患者进行3年的随访发现，与非抑郁患者相比，卒中后抑郁患者的社会接触明显缺乏。③神经遗传学研究:原发性重度抑郁已经被证实是易感基因和环境因素相互作用的结果。Contreras等报道了一个长度多态性(SLC6A4)在5-HTT启动子区域介导对人类抑郁症的应激性生活事件的影响，发现携带一个或多个短(S)等位基因且暴露于应激性生活事件的患者比携带长(L)等位基因纯合子更容易患上抑郁症［9］。5-羟色胺转运体基因启动子区功能多态性可能是脑卒中后患重度抑郁的一个潜在的易感候选基因。④解剖学部位:有学者发现病变部位在额叶，颞叶皮质区及内囊比其他部位病变更容易造成卒中后抑郁［10］。但Snaphaan等纵向研究未发现卒中后抑郁的发生与病变部位有任何关系［11］。到目前为止，卒中后抑郁的发生与病变部位的关系仍有争议。

2 卒中后认知功能障碍

卒中后认知功能障碍也是卒中患者常见的并发症之一。对卒中急性期的患者进行测定，约2/3的患者有认知功能障碍［12］，有20%～30%的患者在卒中后3个月左右发展为痴呆［13］。Jeong等发现生活质量随着患者MMSE得分的恶化而退变［14］。

卒中后认知功能障碍是急性脑血管病导致的各种类型和程度的认知障碍，可分为脑卒中后非痴呆型认知功能障碍和脑卒后血管性痴呆。其临床表现主要涉及注意力、执行功能、言语功能、视觉空间结构能力、记忆力、学习能力等多认知领域障碍。卒中后认知功能障碍有突然起病、症状波动、阶梯样病程、局灶性神经功能障碍(运动、感觉和视觉缺损，失语及其他皮质高级功能损害)等特点。

卒中后认知功能障碍的发病机制复杂，可能有以下几方面:①血管机制:脑梗死时脑动脉狭窄或闭塞致使脑组织灌注量减少神经细胞兴奋性降低导致脑代谢率下降引起思维过程缓慢，认知功能下降。②神经认知结构域的损害:与认知功能密切相关的结构，如Papez回路、前额皮质和纹状体环路、白质、海马与内侧颞叶、幕下结构等部位，这些部位病变都可引起认知障碍［15，16］。③神经网络:在整个神经网络中某一环路连接受损，如果其他环路启动，则病损的临床症状较轻;但当其他部位也发生损害，则出现明显的临床症状［15］。④遗传学机制:目前认为认知功能障碍与载脂蛋白 E4、NOTCH3等基因有关［17，18］。

3 卒中后抑郁与认知功能障碍的关系

已经有许多学者证实了卒中后认知功能障碍和卒中后抑郁的相关性，卒中后认知功能障碍能够预测远期抑郁症状的出现。研究者通过对143例卒中患者的研究发现，在卒中的早期有单侧忽视、高级中枢的视觉障碍、语言障碍的患者是出现远期抑郁症状的高危人群［19］。有学者发现，脑卒中后痴呆患者患卒中后抑郁的风险远大于非痴呆患者［20］。且卒中后抑郁症状越重，其认知功能损害越明显，反之认知功能障碍程度越严重，抑郁就越严重。

4 对生存质量的影响

4.1 卒中后抑郁对生存质量的影响 卒中后抑郁会影响患者的心理状态，社会功能，生活满意度和职业能力等多方面的生活质量。Kong等对到康复诊所进行康复的慢性卒中患者的生活质量进行评估发现，只有抑郁与躯体功能和心理健康状态有显著联系。卒中后抑郁患者的躯体功能分数和心理状态分数较低［21］。虽然卒中后抑郁和无抑郁患者的日常生活能力的分数相差不大，但其生存质量的分数有明显的差异，这和之前关于抑郁对卒中患者的生存质量有负性影响的发现是一致的［22］。Teoh等通过纵向研究显示在每一个随访时间点患者抑郁症状越少，其生存质量评定、生活满意度、卒中影响量表评定的分数就越高。与卒中后抑郁患者相比，无抑郁患者的生存质量评分及社会心理评分显著高于抑郁患者［23］。卒中后抑郁不但发病率高，而且大部分贯穿了研究者的整个调查过程，还对患者的社会心理功能、生存质量、生活满意度有显著的影响。直到目前，卒中后抑郁才逐渐被临床医生认识，但仍有大部分卒中后抑郁的患者被误诊或漏诊，从而降低了患者的生存质量。

卒中后抑郁也是形成害怕跌倒的危险因素。有研究报道那些害怕摔倒的人限制了他们的活动和社会参与。有这些限制的人的机体功能比不限制活动的人的机体功能差［24］。因此害怕摔倒和摔倒本身对健康问题的影响是一样重大的。Friedman曾讨论了跌倒，害怕跌倒和随后变化的可能会进一步引起跌倒和加剧害怕跌倒的力量和功能之间的关系，表明害怕跌倒不仅和近期跌倒史或平衡功能有关，还和躯体功能、认知、情绪变化有关。虽然对有些活动的限制是明智之举，但体育活动的限制使患者的力量恢复收到影响，增加了跌倒的风险，从而进一步发展为害怕跌倒［25］。那些停止或者减少活动，如家务或体育锻炼的患者在躯体功能和物理角色限制等方面的生存质量显著较差。与家人和朋友的互访活动减少也会使生活质量(躯体和社会功能，精神健康，活力)恶化［26］。

卒中后抑郁不仅会影响患者重新开始先前有意义的活动，还会降低患者对生活质量的自我满意度。Edwards等［27］研究发现，轻度卒中患者生活满意度的决定因素不同于那些较重的卒中。除轻度的运动功能损害外，更容易忽略中风后的其他后果，如抑郁、执行功能损害、注意力下降等，而这些神经心理功能损害在轻度卒中患者的生活满意度上起了更重要的作用。

简单的心理社会干预和抗抑郁治疗可降低卒中后抑郁，对神经心理功能和康复结局有积极的影响，也能够提高各个领域的生活质量。经过心理干预治疗后，SCL-90在试验组较对照组显着下降。躯体化症状，强迫，抑郁，焦虑，恐惧，欧洲卒中量表评分，Barthel指数等心理因素在试验组与对照组之间有显著差异(P＜0.05)。早期心理干预和康复训练的综合治疗可以显着改善心理健康，肢体的运动功能，应激能力和日常生活活动［28］。开展社区康复工程可提高患者的活动水平，并可提高其对生活的满意程度［29］。Wang等发现卒中患者的监护人也强调了在患者康复过程中社会参与的重要性［30］。

4.2 卒中后认知功能障碍对生活质量的影响 认知功能障碍是影响卒中患者生存质量的另一个潜在因素。在Nys等［31］的研究结果中，早期执行功能障碍、视觉记忆障碍、主观单侧忽略的患者在卒中后6个月，无论是在躯体功能还是在心理健康和社会功能等生活质量都有明显的下降。Hommel等［32］对处于工作年龄的卒中患者进行调查发现，即使是轻中度脑卒中，也有高达70%的患者的工作能力和社会功能明显的受损。经研究显示认知功能的所有领域均与社会功能有关，认知功能障碍对生活质量的一个组成部分—社会功能有重大的影响。

认知功能障碍的患者一般都会出现社会活动明显减少，甚至社会孤立。因为认知功能损害会影响人际关系，引起社会角色的变化，交流困难，从而在就业方面受到一定的挑战。De Weerd等对缺血性脑卒中患者分为溶栓组和非溶栓组进行对比研究其一年后的生存质量，发现没有社会活动或很少社会活动的患者生存质量有显著下降［33］。随着认知功能的降低，患者的功能独立性减弱，社会参与能力变差，生活满意度降低。但是一年以后，运动障碍对患者长期生存质量的影响比认知功能的影响大［34］。70%的患者抱怨工作和社会功能明显变化。认知功能各个方面，如记忆力，执行功能，工作记忆都和社会功能有关联，尤其是工作记忆的影响更为显著［32］。卒中后执行功能障碍和基本的、复杂的日常活动降低都有关。

脑卒中后多数患者退休，只有20.64%的患者可以重返工作岗位，但可能已经不能胜任卒中前的工作了，往往得适应新的工作环境。病变在优势半球不一定就不能重返工作岗位，即使伴有失语的患者，只要能够理解语言［35］。在以往的文献中发现，脑卒中患者重新回到工作岗位的正相关的因素有年龄小于65岁，文化程度高和白领。显著负向预测因素是中风的严重程度。中风的严重程度一般由运动功能和认知功能障碍的严重程度来评估的。社会环境和经济因素也显著的影响着患者重返工作岗位。患者重返工作岗位应该被认为是康复成功的指标之一，因为它影响自我形象，幸福感和生活满意度［36］。卒中患者重返工作岗位与正常的神经功能，认知/沟通能力有关。早期干预，护理和协调性，可使两倍的患者部分或完全重返工作岗位［37］。卒中后的一年里，最差的躯体相关生活质量的独立预测因子是女性、工人、糖尿病、右半球病变、尿失禁和认知功能障碍;最坏的精神健康相关生活质量与亚洲人，缺血性心脏病，认知功能降低有关［38］。

近年来由于医学事业的不断发展，中风死亡率下降，而越来越多的卒中患者在长期的生活中伴随着多种障碍，如抑郁、认知功能障碍等，且严重影响了其社会功能和生活质量。因此，临床医生早期发现，早期干预，才能有效提高患者生活质量及满意度。

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