腹腔镜胆囊切除术中损伤性并发症的处理体会

黎秋曦，贺长林，贾健锋

(四川省都江堰市医疗中心普外科，四川 都江堰 611830)

自1988年首例腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)获得成功，腹腔镜技术逐渐应用于胆囊手术，具有疗效确切、安全、创伤小等优点［1］。在胆囊切除术中，由于胆囊三角的解剖变异多样及胆囊的毗连解剖关系较复杂，手术中损伤临近血管及脏器是腹腔镜胆囊切除手术中较为严重的并发症，如果处理不当会给患者带来难以弥补的后果。现总结我院9例腹腔镜胆囊切除手术的临床资料，并将预防和治疗措施报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年2月至2011年2月腹腔镜胆囊切除术患者共1346例，其中发生损伤性并发症9例，男4例，女5例，年龄37～75岁，平均52岁。经B超等检查确诊，均无严重心肺疾患，无显著气腹禁忌证，均因反复发作有症状的胆囊结石而实施胆囊切除手术，完善术前检查和手术准备，均为择期手术，术后病理检查为慢性结石性胆囊炎。

1.2 方法 术前准备同开腹手术，本组病例均采用气管插管、静脉全身麻醉，均取头高足低，并左倾10°～15°;维持气腹压力为12 ～14 mmHg，老年患者采用8～10 mmHg;采用4或3戳孔法，于脐下作第1孔，建立气腹后插入10 mm套管，直视下在剑突下、右锁骨中线肋缘下、腋前线脐平面上2 cm分别穿入10 mm和5 mm套管;分离、解剖Calot三角，可吸收夹(或钛夹)处理胆囊动脉、胆囊管，顺行或逆行剥离胆囊，彻底止血。

2 结果

9例患者中发生胆管损伤4例(0.30%)，为术中发现胆总管电灼伤，经在镜下直接缝合，行腹腔引流治愈，或镜下行“T”管引流加腹腔引流经2月治愈。胆囊动脉出血3例(0.22%)，1例找到出血点直接夹闭，其余两例均中转开腹止血。肠管损伤2例(0.15%)，均为浆膜损伤，直接在镜下缝合。随访8～18个月，除胆管损伤出现术后早期胆漏，带管引流2周后愈合外，无远期并发症发生。

3 讨论

胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术主要并发症之一，腹腔镜下一般不易损伤胆管。本组胆管损伤共4例，其中第1例，胆囊管较短且胆囊三角组织致密，分离胆囊管时后壁被纵向劈开;第2例为高频电刀及电凝使用不当致胆囊管被烧灼损伤，所施钛夹位于损伤远端;第3例为炎症水肿严重成冰冻胆囊三角，胆囊管牵拉过度，造成胆囊管与肝总管结合部损伤。最后1例为副肝管损伤，数日后出现胆漏造成胆汁性腹膜炎才发现。处理:胆囊管后壁撕裂至胆总管及胆囊管与肝总管结合部损伤的病例，果断中转开腹行胆管修补、对端吻合，放置长臂“T”型管作内支撑引流后治愈，随访无远期并发症发生;胆囊管被烧灼损伤后，术后出现胆漏后行第二次腹腔镜探查，术中发现残端胆囊管损伤，立即行生物夹于损伤近端夹闭;副肝管损伤行缝扎处理治愈，避免了再次手术。预防方法:①保持术野清晰，Calot三角区的解剖应尽可能避免应用电凝电切，以防胆管损伤，要时刻想到存在胆管损伤的危险性;②解剖结构不清晰、操作困难时，不要强求三孔法，应及时改为四孔法，必要时中转开腹手术治疗［2］;③遇到胆囊颈部结石嵌顿影响操作时，切开胆囊壁取出结石以利于观察和操作，对待致密黏连切不可强行分离;④即使在“明确”“三管一壶腹”后剪断胆囊管，也应该重视胆囊管开口于右肝管变异的存在;⑤使用电凝时，避免接触到钛夹造成无意识的胆管热力损伤。

术中动脉损伤是手术严重的并发症，主要与胆囊动脉的变异有密切关系。本组胆囊动脉损伤出血3例，其中1例为老年患者以胆囊炎急性发作为主诉，胆囊炎症重，Calot三角水肿，组织血管脆，胆囊动脉出血;第2例为患者处于急性期［3］，炎症水肿严重，在逐步冷分离胆囊三角的过程中，误将胆囊撕脱导致胆囊出血。第3例为胆囊动脉变异，胃十二指肠动脉，导致误将动脉损伤出血等。预防方法:①牵拉解剖胆囊管、胆囊动脉时务必轻柔，解剖粘连要细致;②胆囊壁与肝床不易剥离时，采用逆行性切除，不可强行解剖胆囊三角区。如果是胆囊动脉损伤出血［4］，在纱条压迫止血的情况下，可以先切除胆囊，视野清楚时，移去纱条看清楚出血部位，钳夹后上钛夹，如确实出血凶猛，应立即中转开腹止血。

胃肠道损伤是腹腔镜胆囊切除术的另一严重并发症，本组胃和空肠损伤各1例，发生率为0.12%。其中1例是由于胆囊与空肠及大网膜粘连成团，解剖时损伤空肠，另1例为麻醉时造成胃扩张，Trocar穿刺时损伤胃壁，均及时开腹手术治愈。预防措施:①造气腹通常应采用密闭式，对曾经施行过腹部手术的患者，腹腔的粘连程度与原手术切口部位有关，第1戳孔不局限于脐上或脐下，可选在右侧腹，对有腹部手术史者使用气腹针操作时可采用开放式，Trocar避开既往手术切口进行穿刺，可以减少胃肠道损伤。②分离炎性较厚、紧密的粘连时，应该考虑有肠管，分离时必须在直视下进行，一旦发生肠管损伤，立即转开腹手术。

［1］.田宋明，李中明.困难腹腔镜胆囊切除术78例手术体会［J］.医学综述，2011，17(7):1099-1102.

［2］Lengyel BI，Azagury D，Varban O，et al.Laproscopic cholecystectomy after a quarter century:why do we still convert［J］.Surg Endosc，2012，26(2):508-513.

［3］吴袁生.腹腔镜胆囊切除术Calot三角解剖技巧［J］.安徽医药，2012，16(4):499-500.

［4］黄健，薛应祥.腹腔镜胆囊切除术并发症发生的原因分析及防治措施［J］.西部医学，2011(4):882-884.