妊娠合并甲亢、血小板减少、哮喘行剖宫产的麻醉体会

马 春，罗东宁

(重庆市涪陵中心医院麻醉科，重庆 涪陵 408000)

患者，女，26岁，因“停经38+3周，下腹胀痛1天”入院。既往患甲状腺功能亢进症(甲亢)十余年，未正规治疗;自小有支气管哮喘病史;顺产及剖宫产各一次。查体:T 36.7℃，P 105次/分，R 20次/分，BP 155/71 mmHg，发育正常，营养中等，双眼球较突，四肢轻微震颤，颈软，气管居中，甲状腺Ⅱ°肿大，听诊双肺哮鸣音，双下肢Ⅰ°水肿。辅助检查:心电图示窦性心动过速，心率110次/分;心脏彩超示左房左室稍大，二尖瓣中度返流;血小板43×109/L;凝血功能、肾功能无异常;促甲状腺素0.0500 μIU/ml，甲状腺素23.93 mg/dl，三碘甲状腺原氨酸2.2600 ng/ml，游离三碘甲状腺原氨酸9.45 pmol/L，游离甲状腺素48.58μmol/L，肝功能检查示:白蛋白32.435 g/L，直接胆红素16.4μmol/L，总胆红素37.800μmol/L;梅毒抗体阳性;产科彩超示:子宫前壁下段肌层厚1.6 mm。诊断:①宫内孕38+3周，G4P2，活胎，先兆临产;②妊娠合并甲亢;③妊娠合并支气管哮喘;④瘢痕子宫;⑤妊娠期血小板减少症;⑥妊娠期高血压病;⑦梅毒;⑧甲亢性心脏病。请内分泌科、呼吸科、麻醉科会诊，因患者为瘢痕子宫，有下腹胀痛，子宫下段薄，随时有发生子宫破裂的风险，不宜继续妊娠，建议作急诊剖宫产终止妊娠，术前需控制气道反应性，术中维持气道通畅，预防甲亢危象的发生。

麻醉前准备:为控制气道反应性，术前给雾化普米克令舒2 mg，同时备好甲基强的松龙80～160 mg;治疗甲亢用丙基硫氧嘧啶100 mg q8 h，术中需注意识别甲亢危象。

患者入室后开放上肢外周静脉，心电监护，听诊双肺有哮鸣音，给予甲泼尼龙40 mg静脉注射，20分钟后听诊双肺哮鸣音减弱。腹部消毒铺巾完成后，开始全麻诱导，给丙泊酚100 mg静脉分次注射，同时面罩吸入进口3%七氟醚，给罗库溴铵40 mg，2分钟后插管进行机械通气，与之同时待患者意识消失立即开始手术，2分钟内取出胎儿，胎儿反射良好，Apgar评分9分，再静脉给予咪达唑仑2 mg，地佐辛2.5 mg，全程麻醉维持2%七氟醚吸入及丙泊酚5mg/(kg·h)，瑞芬太尼3μg/(kg·min)。插管后气道压约32 cmH2O左右，给予氢化可的松50 mg静脉滴注后下降到20～23 cmH2O。取出胎儿后子宫出血稍增多(约400ml)，静脉给予血凝酶2 u，整个手术历时30分钟，患者生命体征平稳，术毕未清醒带管送入ICU。

入ICU后继续镇静，同时给予布地奈德混悬液、氨溴索、硫酸沙丁胺醇等分次雾化吸入，氨溴索、特布他林、甲泼尼龙分次静脉给药;严密监测4小时，患者生命体征平稳，停止镇静，30分钟后患者意识清醒，自主呼吸良好，肌张力恢复正常，安全拔出气管导管。整个阶段生命体征平稳，无哮喘加重及甲亢危象发生，次日出ICU送回产科病房，1周后安全出院。

讨论 妊娠合并其他疾病的病例较多，但多数只合并一至两种疾病，该患者合并疾病较多，实属罕见。因瘢痕子宫、先兆临产、子宫前壁下段肌层薄(1.6mm)，随时有发生子宫破裂的风险，不宜继续妊娠，故急诊剖宫产终止妊娠。麻醉方式的选择非常重要，因患者血小板减少，存在出血倾向，如果施行椎管内麻醉，一旦局部出血，形成血肿压迫脊神经，可能导致瘫痪等严重后果［1］，且术中血液动力学变化剧烈，易诱发甲亢危象，因而不宜选用椎管内麻醉;若行全麻，则因患者合并哮喘，全麻可能诱发哮喘加重，易发生窒息、低氧血症，综合比较后，麻醉方式选择气管内插管全麻。术前控制气道反应性，予以普米克令舒2 mg雾化吸入，若术中发生哮喘可予以静脉甲基强的松龙，术后仍需进行普米克雾化吸入，因合并甲亢，不宜使用万托林。术前用丙基硫氧嘧啶100 mg，q 8 h口服控制甲亢，术后继续服用，同时嘱患者暂不母乳喂养;术中及术后严密监测生命体征，同时需注意识别甲亢危象，其诊断依据如下:体温达39℃以上或更高，心动过速常在140～200次/分钟，可伴心房颤动或心房扑动，大汗淋漓，腹痛，腹泻，甚而谵妄，昏迷［2］。若发生甲亢危象，可用丙基硫氧嘧啶，首剂600 mg，后改为250 mg q4 h，若期间哮喘发作，禁止使用β受体阻滞剂。

该患者合并症多，麻醉手术风险大，但通过术前全面评估和充分准备，患者安全度过了围术期。

［1］杭燕南，庄心良，蒋豪.当代麻醉学［M］.上海:上海科学技术出版社，2002:934-937.

［2］黄卫东，姚美芬.甲亢危象的诊治［J/CD］.中华危重症医学杂志(电子版)，2010，3(1):1-5.