桂枝人参汤临床运用举隅

熊燕 指导：何晓晖

（1江西中医药大学2011级研究生 南昌 330006；2江西中医药大学 南昌 330006）

桂枝人参汤临床运用举隅

熊燕1指导：何晓晖2

（1江西中医药大学2011级研究生 南昌 330006；2江西中医药大学 南昌 330006）

桂枝人参汤；临床运用；发热；过敏性鼻炎；便秘

桂枝人参汤出自《伤寒论·太阴篇》的第163条：“太阳病，外证未除，而数下之遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”原为太阳病经误下后或太阴本虚，由太阳传入太阴而成为太阴虚寒兼有表证。由桂枝、人参、白术、干姜、炙甘草组成。笔者遵《伤寒论》的六经辨证，体会到太阳病未愈，误诊或体虚可直中太阴，并不一定由三阳经一一传变的规律。本文三则病案虽为不同疾病，有发热、过敏性鼻炎、便秘，充分体现了中医学“异病同治、同病异治”的思想，辨证论治是中医的精髓。笔者宗其温中补虚、通阳化气兼解表之功用治杂症，亦收佳效，现介绍如下，以和大家共勉，若有不足之处，请前辈们和同道们批评指正。

1 发热

1.1 病例资料 周某，男，50岁，2012年3月4日以“发热伴恶风10 d”初诊为主诉。患者10 d前因受风寒发热，于当地西医诊所诊治，诊断为病毒性感冒，并予以静滴阿昔洛韦及头孢类，安痛定一支退热，当晚身热见退，经1周治疗后，症状未见好转，发热又现，体温38.9℃，伴恶风，无汗，无咳嗽及咽部不适感，伴身体倦怠，腹泻，每日泻3～4次，成水样便，色黄或青色，伴有腥味，胃脘胀满，喜温喜按，纳差，夜寐一般。舌质淡红，苔白底浮黄而厚，四诊合参，脉浮右弦左弱，中医诊断：发热；辨证为太阳病误治，使表寒内陷，表寒之邪直中太阴，协热下利。治从温中阳、透表寒之邪于外下手。拟桂枝人参汤加味，处方：桂枝10 g、干姜10 g、党参12 g、炙甘草6 g、炮附子8 g，初诊服4剂，水煎服。复诊：身热、恶风寒均除，略感剑突下痞满，较前有减轻，食欲好转，大便转为每日1次，色黄，成软条。无口渴等伤津液的表现。予上方并将干姜改为12 g，党参改为15 g，再进5剂，诸症消失，随访半年未见复发。

1.2 讨论 此发热乃属于外感发热，外感风寒，经误治，太阳表邪不愈，表寒之邪直中太阴，太阴脾虚，脾不能健运，协热下利。风寒外束，卫阳被郁遏，故见发热、无汗，因风寒之中，风偏重，故恶风明显；太阳误治后，素体脾气不足，太阳表风寒越三阳经直中太阴经，太阴脾虚，脾不能健运，故腹泻。《伤寒论·太阳篇》有云：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”足见太阳证仍在，当解之予以汗法。《伤寒论·太阴篇》第273条云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”故需表里双解，拟桂枝人参补中阳，透表寒。考虑患者有脾阳不足累及肾阳之势，故加炮温附子散下焦之寒。全方表里双解，发热恶风、腹泻自止。

2 过敏性鼻炎

2.1 病例资料 蔡某，女，50岁，鼻炎5年，加重3年，2012年11月20日再次发病就诊。喷嚏频作，流清涕，鼻腔痒，自汗，面色苍白，食欲一般，口不渴，大便日一行，便溏，色黄，夜眠一般。已绝经4年，无带下，易疲倦。舌质淡红苔白，脉浮略缓。既往史：曾在当地医院经用抗组胺类药物、扩张鼻腔黏膜毛细血管的滴鼻液及抗生素类消炎，初期有缓解，但易复发。辅助检查：提示鼻腔黏膜充血水肿；查血常规示正常；过敏原检查为花粉、烟尘、螨虫过敏。中医诊断为鼻渊，辨证为中阳不足兼有表寒，予温补中阳、祛风宣肺。拟桂枝人参汤加减，处方为：桂枝10 g、白术10 g、党参10 g、干姜10 g、炙甘草6 g、苦杏仁5 g、大枣10枚。服用中药期间停用西药，3剂，水煎服。二诊：药后病势稍缓，守上方进5剂。三诊，诸症消失，查鼻腔黏膜恢复正常，过敏原阴性，上方继服15 d，病未复发而告愈，嘱咐患者平时多食用牛肉、羊肉等甘温之品，少食生冷食物及饮料，加强锻炼，避风寒，随访至今未复发。

2.2 讨论 过敏性鼻炎属中医学“鼻渊”的范畴，辨证中医多属风热袭肺、脾经湿热、胆府郁热、脾气虚弱、肺气虚寒的范畴。此案例为中阳不足兼有表寒的病证，患者免疫力逐渐下降，年龄50岁，天癸已绝，患者5年来鼻炎反复发作，及机体阴阳均各半，体虚反复感受风寒。《内经》有云“年四十，阴阳各半也……”细究病机：卫气不足，脾阳不足不能健运以致不能生金，受风寒所致，临床上常兼见桂枝人参汤证，故用桂枝人参汤温中阳透表寒于外。鼻为肺之窍，土不能生金，肺气卫外功能下降，脾气不足渐发展为脾阳不足故加苦杏仁、大枣；苦杏仁宣发肺气，大枣助脾之健运，调和诸药。

3 便秘

3.1 病例资料 李某，女，60岁，2012年2月15日初诊。主诉：大便秘结，排便困难4年余。患者5年前因患高血压病于当地中医院门诊求治，自诉眩晕、心悸时作，头目胀痛，心烦易怒，难入眠，二便尚正常。当地医生多数予以龙胆泻肝汤加减，用药后上述症状渐减，但血压仍未稳定，继用苦寒泻火之品治疗，病者食欲逐渐减，口淡不渴，气短，心悸，大便日趋困难，质稍硬难排，渐至每周1行，转入于我院治疗。就诊时症见：面色白，气短倦怠，心悸，眩晕，口淡，腹胀满而痛，时有肠鸣，大便不畅，努责仍难下，已3 d未解，小便清长，肢冷，舌淡暗、苔白润，脉沉弱。诊断为便秘，辨证为虚秘。投以桂枝人参汤加减，处方：桂枝10 g、党参15 g、干姜10 g、白术15 g、炙甘草6 g、肉苁蓉15 g、小茴香4 g、炙黄芪18 g。3剂，水煎服。二诊：患者喜笑颜开，精神转佳，气短、肢冷减，大便通畅，但仍量少，夜尿多。说明药已对症，守上方，加当归10 g、巴戟天10 g，进15剂。三诊：诸症消失，因患者要外出务工，不方便服用汤剂，故用桂附地黄丸温补肾阳膳后，随访至今，症状未再反复，血压也较平稳。

3.2 讨论 患者便秘初为1周左右1次大便，努责难下，面色白，气短倦怠，心悸、眩晕，口淡，腹胀满而痛，时有肠鸣，是久服苦寒的龙胆泻肝汤后形成的，属阳虚便秘，习惯用济川煎加减，但考虑到患者中阳不足为当前之急，故选桂枝人参汤加减，温中阳，通阳化气助通便。考虑患者脾阳不足已累及肾阳，前人有“伤寒重在救阳，温病重在救阴”之说。肠道气血不足故加肉苁蓉养血润肠通便，温补肾阳，小茴香暖下焦兼散寒，炙黄芪益气养血润肠通便助排便。全方温阳通便，益气养血安心神，诸症自愈。

R289.3

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10.13638/j.issn.1671-4040.2014.02.040

2013-08-30）