手法复位闭合穿针微创治疗儿童锁骨骨折

支军龙

（陕西省蓝田县玉山医院骨科 蓝田710504）

锁骨骨折占全身骨折的6%左右，各年龄均可发生，但以青壮年和儿童多见，约2/3多发生在锁骨中外1/3段。治疗上有保守治疗、手术切开复位内固定等方法，各有其适应证和优势。随着中医结合骨科和现代影像技术的发展，间接复位经皮闭合穿针治疗儿童锁骨骨折有了长足的发展。我科自2009年10月～2013年6月采用手法复位闭合穿针微创治疗儿童锁骨骨折64例，取得较好疗效。现总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 64例中男45例，女19例；年龄5～14岁，平均年龄8岁；骨折部位：锁骨中段39例，锁骨外侧段25例；骨折类型：横断骨折34例，斜形骨折22例，粉碎骨折8例；受伤至就诊时间1 h～3 d，平均 1 d。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 器械准备：大巾钳3把，直径1.5～2.5 mm克氏针若干，手摇骨钻1把，克氏钳1把，C型臂备用。患儿术前8 h禁食，6 h禁饮。采用全麻或颈丛麻醉。

1.2.2 手术方法 患儿仰卧位，患肩后侧垫高，麻醉生效后消毒铺巾。术者先“手摸心会”，结合X光片和手下的触摸，在脑中形成锁骨骨折断端的立体形态及移位方向。用大巾钳在远折端以外约1 cm处经皮钳夹锁骨骨干，并向前适当提起，经皮插入一枚1.5 mm的克氏针，用针尖触及骨折断面中央的髓腔，手摇钻装上克氏针向外后方锁骨走行方向钻入髓腔，从肩膀后穿出皮肤。取下手摇钻后用克氏钳将针尾剪成斜面，并通过肩后把断端的针尾调到与骨折端平齐。再通过手摸，明确近断端的位置后，在近侧断端以内1 cm处经皮用大巾钳钳夹骨折近端。术者左右手配合，在C型臂的监视下“回旋端提”复位骨折。复位满意后助手用手摇钻将已打入的远折端克氏针钻入近端髓腔。此时可以用手摸检查骨折的对位情况，利用巾钳向上提拉检查骨折端的稳定情况。达到满意后折弯针尾，埋于皮下，无菌敷料包扎针孔。

1.2.3 术后处理 术后患肢用前臂吊带悬吊，2 d后开始肘腕锻炼，2周后开始肩部锻炼，逐步加大关节活动范围。4～6周根据X片表现局麻下取出克氏针。

1.3 疗效标准 依照X线片表现、功能恢复及外观情况进行评定。优：骨折解剖复位，愈合好，功能正常，局部外形平整，无压痛。良：骨折近解剖复位，愈合好，功能正常，局部外形平整，无压痛。尚可：骨折错位1/3或轻度成角愈合，局部手摸有轻隆起，活动后偶有不适。差：骨折重叠移位，畸形愈合或不愈合，局部手摸有台阶感，肩关节不适[1]。

1.4 治疗结果 本组64例，经过3个月～1年的随访，按以上标准评定，优39例，良22例，尚可2例，1例术后1周拍片，因骨折碎块移位，家长无法接受，中转开放手术治疗后痊愈。总优良率95.3%，总有效率98.4%。

2 讨论

儿童锁骨骨折是肩部常见的骨折，治疗方法很多。传统观念认为儿童再塑形能力较强，对复位要求不高，故以非手术治疗为主[2]。实际工作中发现有很多X片看起来移位严重的骨折经手法整复后对位良好，但移开手指后又发生移位，难以维持。“8”字绷带固定力量非常有限，且患儿不适，很难配合，最后复位丢失，导致锁骨骨折畸形愈合或延迟愈合。章先炎等[3]认为锁骨骨折复位不良，不仅影响美观，而且锁骨的承载能力下降，并可诱发肩锁和胸锁关节的创伤性关节炎。现代社会的进步，人们对医疗的要求越来越高，对儿童有移位锁骨骨折的保守治疗，已不能完全适应临床需要。开放复位手术内固定复位良好，固定可靠，但因锁骨的构造和位置，其对骨折端血供的影响和局部瘢痕的美观问题也日益被重视。手法复位闭合穿针微创治疗锁骨骨折综合了两种方法的优点，为儿童锁骨骨折的治疗提供了第三种选择。笔者在应用中有以下几点体会：

2.1 明确适应证 保守治疗适用于没有移位或移位轻微的骨折，切开复位内固定可以较好地显露骨折端，利于复位，适用于粉碎较重、移位明显的骨折。据我们观察，儿童锁骨骨折以青枝或横断、斜行骨折为多，如没有过于强大的外力，较少出现第三骨折块。且锁骨全段均位于皮下，手可以扪及，这都为微创治疗锁骨骨折提供了契机。儿童锁骨骨折中外1/3、横断、斜行或有移位不太远的第三骨块的，均适用手法复位闭合穿针微创治疗。

2.2 明确优势 手法复位闭合穿针具有局部无瘢痕、对骨折端血供影响小、固定相对可靠的优点。但其对粉碎块无法有效固定，且单根克氏针抗旋转、抗分离力量均不足。这在年龄偏大、体格健壮的男童患者中尤要注意。

2.3 明确注意事项 （1）在合理选择病例的基础上作好医患沟通，使患儿家长能明白本疗法的优缺点，如术中复位不成功或术后发生移位，能理解后继治疗。（2）术后患肢必须坚持悬吊，不能给骨折端过大的应力。术后锻炼应在医生护士的监护下进行，不可过急。本组病例中有1例患儿出院后不悬吊，10 d后复诊时骨折端有约8°成角，手法试行按压复位无效，必须引起高度重视。

[1]杨茂清,朱惠芳,于述国,等.端提回旋复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折253例临床观察[J].中医正骨,1994,6(1):18

[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2001.501

[3]章先炎,杨茂清,孙继泽,等.锁骨复位的三维力学分析[J].医用生物力学杂志,1994,9(1):26-28