Pilon骨折手术治疗探讨

罗国强 乐海浪

（江西省南昌市洪都中医院 南昌330008）

Pilon骨折是指胫骨远端涉及关节面的骨折，1991年由法国放射医师Destot最早描述，约占下肢骨折的1%[1]、胫骨骨折的3%～10%[2]。此类骨折多为高能量损伤，手术后常出现创面感染、皮瓣坏死、骨不连、创伤性关节炎等并发症，临床处理极为棘手。2010年1月～2012年1月我科采用切开或闭合复位内固定治疗Pilon骨折38例，取得满意疗效，现报告如下：

1 临床资料

本组38例，其中男23例，女15例；年龄23～66岁，平均40岁；左17例，右侧21例；交通伤22例，坠落伤16例；合并腓骨骨折28例，合并其它部位骨折6例。按Ruedi-Allgower分型[3]：Ⅱ型22例，Ⅲ型16例；开放性骨折13例，按Gustilo-Anderson分型[4]：Ⅰ型6例，Ⅱ型5例，ⅢA型2例。Topliss分型[5]（CT分型）：CT示主要骨折线呈冠状面走向的10例，主要骨折线呈矢状面走向的16例，未做CT扫描的12例。急诊内固定手术20例（6 h内），余18例行跟骨牵引，10～20 d后行复位内固定手术。

2 治疗方法

2.1 术前准备 急诊手术术前常规摄X线片，必要时行CT扫描和重建；闭合性Pilon骨折先行跟骨牵引，西药抗炎脱水对症治疗，同时内服活血化瘀、消肿止痛中药，7～14 d后踝部及小腿肿胀部分消退，皮肤褶皱出现后再行切开或闭合复位内固定术。

2.2 手术方法 麻醉成功后，开放性伤口严格清创；合并腓骨骨折者，行切开复位钢板螺钉内固定术；闭合Pilon骨折作胫骨下1/3前内侧切口，充分显露骨折端与关节面，复位塌陷的胫骨远端关节面，用克氏针临时固定；有骨缺损者植入自体髂骨或同种异体骨。根据骨折断端情况不同，选用不同类型的胫骨远端普通钢板（T型、三叶草型和扭转型）或采用胫骨远端解剖锁定钢板（LCP）固定的患者采用间接复位技术，于胫骨远端和小腿上端各作2～3 cm切口钢板经皮插入，骨折端各固定3～4枚螺钉。

2.3 术后处理 术后抗炎消肿治疗，石膏托外固定4～6周，拆除石膏托后外用中药熏洗，配合主被动踝关节功能锻炼，3个月开始扶拐逐渐负重功能锻炼。

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准 按Mazur[6]功能评分系统进行评定。优（踝关节无肿痛，步态及活动度正常）＞92分；良（踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度大于正常的3/4）87～92分；可（活动时疼痛，活动度大于正常的 1/2，正常步态，踝关节中度肿胀）：65～86分；差（行走或静息痛，活动度小于正常的1/2，跛行，踝关节明显肿胀）＜65分。

3.2 疗效评定结果 所有患者术后随访12～18个月，骨折均愈合，愈合时间12～16个月。本组38例，感染4例，局部皮肤边缘坏死2例，经换药后治愈；1例X线示创伤性关节炎；2例X线示骨折延迟愈合，经适当固定内服补益肝肾、接骨续筋中药后愈合。按Mazur评定标准，优29例，良6例，可3例，优良率为92.1%。

4 讨论

4.1 手术时机 新鲜的开放性骨折可彻底清创同时内固定。闭合性Pilon骨折选择伤后6 h内或伤后7～14 d手术风险较小。

4.2 治疗原则 Pilon骨折为最难治疗的骨折之一，目前国内外公认的Pilon骨折治疗四大原则包括：（1）固定腓骨骨折；（2）复位胫骨远端关节面；（3）植骨；（4）保护软组织和踝关节功能锻炼。Blauth等[7]提出治疗此类骨折的“3P”生物学原则即：（Preserve）保护骨和软组织血运；（Perform）完成关节面的解剖复位；（Provide）提供满足关节早期功能锻炼的内固定。对于临床具有现实的指导意义。

4.3 切口选择 开放性Pilon骨折伤口多在内侧或前内侧，且横行多见[8]，多位于踝上3～4 cm，一般长约3～6 cm，长纵行极少。术中多采用包含原伤口的S形切口，远端自内踝上向内踝延伸，近端自趾长屈肌、比目鱼肌间隙向近端延伸；闭合Pilon骨折作胫骨下1/3前内侧切口。

4.4 植骨 Pilon骨折属高能量损伤，延迟愈合或骨不连的发生率较高，对于骨断端有骨缺损的患者应给予植骨，一方面可以支撑塌陷的关节面，防止复位丢失；另一方面可以促进骨折的愈合，减少骨不连的发生几率。

4.5 复位和内固定 腓骨骨折的固定对Pilon骨折的治疗十分重要，其目的在于恢复肢体的长度，维持肢体的对线，有利于术中对胫骨关节面的复位。Pilon骨折有3个主要的骨折块，即内踝骨块、前外侧骨块和后唇骨块。前外侧骨块通过下胫腓前韧带与腓骨相连，后唇骨块通过下胫腓后韧带和外踝相连。主要骨折块复位后克氏针临时固定，再继续复位其他碎骨块，参与关节面复位的碎骨块，必须带有软骨面下松质骨和适当的固定，否则容易剥脱，形成关节内游离体。近年来采用间接复位技术，经皮微创插入解剖锁定钢板（MIPPO技术），保护了原有的软组织绞链，钢板位于骨膜外，也减少了对骨折处血供的干扰，与传统的切开复位内固定（ORIF）相比，更利于骨折的愈合，减少了骨不连的发生率。

对于Pilon骨折，选择适宜的手术时机、正确的软组织处理、良好的复位与内固定技术、早期功能锻炼是Pilon骨折治疗取得良好疗效的保证。

[1]Sirkin M,Sanders R.The treatment of Pilon fractures[J].Orthop Clin North Am,2001,32(1):91-102

[2]Marin LE,Wukich DK,Zgonis T.The surgical management of high-and low-energy tibial plafond fractures:A combination of internal and external fixation devices[J].Clin Podiatr Med Surg,2006,23(2):423-444

[3]顾立强.Pilon骨折的分类与功能评价 [J].中华创伤骨科杂志,2004,6(8):894-898

[4]Gustilo RB,Mendoza RM,Williams DN.Problems in the management of typeⅢ(severe)open fractures:a new classification of typeⅢ open fractures[J].JTrauma,1984,24(8):742-746

[5]Topliss CJ,Jackson M,Atkins RM.Anatomy of pilon fractures of the distal tibia[J].JBone Joint Surg Br,2005,87(5):692-697

[6]Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis.Long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg Am,1979,61(7):964-975

[7]邱贵兴,戴尅戎,骨科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2006.355

[8]沈洪兴,张春才.胫骨Pilon骨折的治疗进展.中华骨科杂志,2002,22(8):505-508