新型隐球菌性腹膜炎1 例

熊克宫，陈丽芳，柯坤宇，孔金峰

（福州市传染病医院肝病科，福州 350000）

新型隐球菌是一种重要的致病性真菌，它主要引起细胞免疫功能低下的人群感染。近年来，由于抗生素、细胞毒性药物、免疫抑制剂及各种体内侵入性诊疗技术等在临床的广泛应用，真菌感染逐步升高[1]。肝硬化腹水患者发生真菌感染[2]的情况也屡见报道，但新型隐球菌性腹膜炎的报道较少，笔者遇到1 例，报告如下。

1 临床资料

患者，女，50 岁，因“反复乏力、腹胀、食少及双下肢水肿6 年，伴发热3 d”于2014 年3 月20 日收入福州市传染病医院。2008 年2 月，患者出现全身乏力，持续性腹胀，腹围逐渐增大，食欲减退，双下肢水肿，就诊于福州市第一医院。查肝功能异常，HBsAg 阳性。腹部彩色多普勒超声示肝硬化、脾肿大和腹水，诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期、自发性细菌性腹膜炎。采用抗感染、利尿及支持等治疗（具体不详），此后患者病情仍时有发作。2012 年3月，患者开始服用恩替卡韦，病情稍有好转。入院前3 d，患者再次出现乏力、腹胀、食少及双下肢水肿，伴发热（T 37.2～39.6 ℃）和畏冷，无寒战、咳嗽和咳痰，无腹痛、腹泻，就诊于本院并入院。患者既往无服用损肝药物史、烟酒嗜好和冶游史。体检：T 37.6 ℃，P 97 次·min-1，R 19 次·min-1，BP 93/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，面色晦暗。全身皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌，前胸可见10 余枚蜘蛛痣。心、肺听诊无异常。腹稍隆，腹围69 cm，腹肌紧张，全腹有压痛和反跳痛，肝脏右肋下未扪及，脾脏可在左肋缘下6 cm 处扪及，质硬、边缘钝、表面尚光滑、无触痛，腹部移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规示白细胞（WBC）6.1×109L-1，中性粒细胞比率（GR%）84.8%，血红蛋白（Hb）81.0 g·L-1，血小板（PLT）69.0×109L-1。腹水检查示黄色，WBC 16 000×106L-1，多形核白细胞（PMN）比率75%，单核细胞比率（MONO%）25%。凝血检查示凝血酶原活动度（PTA）59%，国际标准化比值（INR）为1.41。肝功能示白蛋白（ALB）25g·L-1，总胆红素（TBIL）64.8 μmol·L-1，直接胆红素（DBIL）23.5 μmol·L-1，谷丙转氨酶（ALT）32U·L-1，谷草转氨酶（AST）30 U·L-1，胆碱酯酶（CHE）1 910 U·L-1，HBsAg 阳性，HBV DNA＜500 U·mL-1。腹部彩色多普勒超声示肝硬化，伴侧支循环建立，巨脾，腹水（9.0 cm）。入院诊断：乙型肝炎肝硬化失代偿期静止期、自发性细菌性腹膜炎。入院后，采用恩替卡韦、人血白蛋白、呋塞米、螺内酯及头孢曲松等治疗。入院第3 天，血常规检查 示WBC 4.0×109L-1，GR% 80.3%，Hb 80.0 g·L-1，PLT 74.0×109L-1。腹水检查示WBC 6 300×106L-1，PMN 比率68%，MONO% 32%。HIV 抗体及梅毒抗体均阴性。入院第7 天，患者仍有低热、腹围无明显减小，腹部仍有压痛及反跳痛。血常规示WBC 2.4×109L-1，GR% 78.7%，Hb 79.0g·L-1，PLT 78.0×109L-1。腹水检查示WBC 3 330×106L-1，PMN 比率24%，MONO % 76%。腹水培养示新型隐球菌。行药敏试验，对两性霉素B、氧胞嘧啶、氟康唑和伏立康唑敏感，临床诊断为新型隐球菌性腹膜炎。加用氟康唑注射液0.4 g 静脉滴注，1 次·d-1。入院第10 天，加用氟康唑注射液治疗3 d 后，体温恢复正常，腹围减小，腹部压痛和反跳痛逐渐减轻。入院第11、13 天，2 次腹水培养结果均显示新型隐球菌，对两性霉素B、氧胞嘧啶、氟康唑和伏立康唑敏感。入院第17 天，加用氟康唑注射液治疗10 d 后，腹部压痛和反跳痛缓解，腹水消退，连续使用氟康唑注射液2 周后停药。对患者随访1 个月，未见复发。

2 讨论

真菌性腹膜炎的主要致病菌是念珠菌属，其中以白色念珠菌最常见。近年来，不常见的真菌和非治病真菌被频繁报道为真菌性腹膜炎的致病菌[3-4]。它通常是由于真菌通过病理或人工的通道进入腹膜腔而引起，消化道穿孔、胃肠道外科手术或腹膜透析等均可引起此病。本例未发现上述通道，且是由新型隐球菌引起的腹膜炎。

新型隐球菌分布广泛，可存在于土壤、鸽粪和桉树中，也可存在于人体体表，经呼吸道侵入人体。当机体免疫功能低下时，利用其多糖荚膜、黑色素生成、表达漆酶及37 ℃时具有生长能力等毒力因子，破坏宿主的免疫防御功能，侵犯到肺外各脏器，尤其侵袭脑组织可引起致死性的脑膜炎[5]。新型隐球菌是一种重要的致病性真菌，它主要引起细胞免疫功能低下的人群感染，如HIV 感染、器官移植、恶性肿瘤和接受高剂量皮质激素治疗的患者。本例患者无上述诱因，提示新型隐球菌亦可是终末期肝硬化腹腔感染的病原体。

真菌性腹膜炎的临床表现与细菌性腹膜炎相似，包括发热、腹痛、腹部压痛和反跳痛及腹水细胞数升高等，而真菌性腹膜炎的诊断主要是依靠腹水革兰染色分离出真菌和（或）培养出真菌[6]。本例患者有发热症状，腹部有压痛和反跳痛，腹水中WBC＞500×106L-1，血常规示GR%升高，且3 次腹水培养出新型隐球菌，故诊断明确。对于临床表现不典型的患者，能否早期获得正确的诊断，有赖于医师对此病的警惕性。如果腹水细胞计数持续升高，并且是淋巴细胞或单核细胞占多数，或者不能用细菌性腹膜炎解释的临床表现（如合并肠梗阻），均应考虑真菌性腹膜炎的可能，应作真菌检查，以明确诊断。

在治疗方面，对确诊真菌感染患者都应给予抗真菌药物治疗[7]，真菌性腹膜炎对一般抗生素无效。本例患者经头孢曲松抗感染后，腹水细胞数逐渐减少，但仍有低热，腹围无明显减小，腹部仍有压痛和反跳痛，且腹水细胞数以多核细胞为主转为以单核细胞为主。经加用氟康唑片治疗后，体温逐渐恢复正常，腹部压痛和反跳痛缓解，腹水消退，故诊断新型隐球菌性腹膜炎的同时，考虑可能合并细菌感染。此病例提示，在乙型肝炎肝硬化失代偿期患者并发腹腔感染，经抗感染治疗效果不佳时，要考虑为真菌性腹膜炎的可能，及时确诊以及早期抗真菌治疗对患者的预后极为重要。

［1］陈灏珠.实用内科学［M］.11 版.北京：人民卫生出版社，2004：1854-1855.

［2］郭长青，黄宏春，李继昌，等.肝硬化自发性腹水感染患者肠通透性检测的临床意义［J］.中华内科杂志，2004，43（7）：530-531.

［3］Baer R A，Killen J P，Cho Y，et al.Non-candidal fungal peritonitis in Far North Queensland：a case series ［J］.Perit Dial Int，2013，33（5）：559-564.

［4］Bal C K，Bhatia V，Khillan V，et al.Spontaneous cryptococcal peritonitis with fungemia in patients with decompensated cirrhosis：report of two cases［J］.Indian J Crit Care Med，2014，18（8）：536-539.

［5］吴江.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：204.

［6］Susever S，Yeenolu Y.Evaluation of the significance of molecular methods in the diagnosis of invasive fungal infections：comparison with conventional methods［J］.Mikrobiyol Bul，2011，45（2）：325-335.

［7］Wang L L，Zhuge X，Xiao G H，et al.Hepatic safety of caspofungin during treatment of invasive fungal diseases in elderly patients［J］.Chin Med J，2012，125（12）：2240.