主动脉夹层72 例分析

梅志亮，陈早芳，周淑兰

（江西省人民医院心血管内科，南昌 330006）

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉壁的分离，是最常见的主动脉疾病之一，常见的病因包括:遗传性疾病、先天性心血管畸形、高血压、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病、损伤及妊娠等[1]。主动脉夹层内膜撕裂口约70%位于升主动脉，20%位于降主动脉，10%发生于主动脉弓部三大血管分支处；根据夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围进行分型，Ⅰ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉；Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉；Ⅲ型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA 型，向下累及腹主动脉者为ⅢB型；其主要治疗包括药物治疗、外科手术治疗及夹层腔内修复治疗[3]。本研究就江西省人民医院2006年1 月至2012 年12 月收治的72 例主动脉夹层患者的临床特点及诊治方法进行归纳和总结。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择本院收治的主动脉夹层患者72 例，均经主动脉全层CTA 或MRA 检查确诊。其中男62 例，女10 例，男女比例为6∶1；年龄（45～85）（56.5±29.4）岁，病程20～100（64±30）个月。主要临床表现为剧烈胸背痛或腰腹痛及呼吸困难等。

1.2 研究方法

对72 例主动脉夹层患者临床特点、诊断方法、治疗及并发症的发生情况进行回顾性分析。

2 结果

2.1 临床特征

1）临床表现：72 例患者中63 例（87.5%）以胸背痛或腰腹痛（多见于腹主动脉夹层为主患者）为首发症状，疼痛剧烈，多为撕裂样痛，可向肩颈及腹部放射。其中胸背痛59 例，腰腹痛4 例。发病时伴有血压升高51 例(70.8%)，主动脉瓣听诊区杂音8 例，脉搏短缺6 例，颈部及腹部血管杂音7 例。其他临床表现：声音嘶哑2 例，肢体活动障碍或神志不清、精神异常等神经系统表现2 例，呼吸困难2 例，急性心肌梗死2 例，肠梗阻1 例，出现低血压休克症状2 例，腹部搏动性包块7 例。急性主动脉夹层（发病14 d 内）52 例，慢性主动脉夹层（＞14 d）20 例。24 h 内得到确诊53 例，误诊19 例，首次诊断误诊率为26.4%。其中误诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病4 例（主要发生在慢性主动脉夹层患者中），2 例心肌梗死患者因急诊冠状动脉造影见造影剂渗漏而行主动脉CTA 明确诊断，肠梗阻1 例，脑血管病7 例，肺栓塞1 例，呼吸系统肿瘤4 例。72 例患者首次诊断至明确诊断的时间间隔为l～7 d，平均2.1 d。

2）辅助检查：69 例（95.8%）患者行主动脉全层CTA，3 例患者因造影剂过敏行主动脉MRA。按De Bakey 分型：I 型5 例（6.9%），Ⅱ型2 例（2.8%），Ⅲ型65 例（90.3%）。所有患者均可见真假腔及分支血管受累情况，62 例见内膜片，40 例假腔内可见血栓。54 例（75.0%）患者完成主动脉超声检查，均见主动脉增宽，其中11 例存在主动脉瓣返流，2 例患有胸主动脉瘤。

2.2 治疗及转归

72 例患者均使用了β 受体阻滞剂+降压治疗，同时给予了止痛、对症等处理。其中48 例行腔内修复术，9 例转外科手术治疗，15 例未行手术治疗（假腔血栓形成未见明显破口3 例，肠系膜上动脉、双肾动脉起自假腔不能手术1 例，因破口位置复杂、外科风险高而未行手术2 例，消化道出血并脑缺血、多脏器功能衰竭3 例，急性期主动脉破裂死亡2例，因病情严重自动出院4 例）。好转出院61 例，院内死亡7 例，自动出院4 例（未随访）。

主要并发症：搭桥血管周围渗血并小血肿3例，大出血致低血压2 例，腔内修复术后尿失禁1例，双下肢活动障碍并肌力下降2 例，均经使用脱水、营养神经及抗炎性反应等治疗好转。

3 讨论

主动脉夹层发病年龄高峰为50～70 岁，好发于中年男性，男女发病比例为2～5:1[2]。这与本研究相近。主动脉夹层初始症状绝大多数患者为胸背部撕裂样痛，尤其在急性主动脉夹层患者中，疼痛常沿撕裂方向放射，部分患者临床症状与心绞痛、心肌梗死、心包炎、肺栓塞及急腹症等疾病类似，易造成误诊。亦可由于缺血或出血而以昏迷、晕厥、肢体障碍、肠梗阻、消化道出血、咯血及喉返神经受压致声嘶作为动脉夹层的首发症状[4]。最常见病因为血压升高，本研究中占70.8%。高血压导致动脉壁弹力纤维及胶原纤维形态改变，增加血管应力，使动脉僵硬度增加，血管内膜容易撕裂而导致夹层发生。收缩压是反映动脉弹性和僵硬度的重要指标，有文献[5]报道，62%～78%的主动脉夹层患者同时患有收缩性高血压。主动脉夹层确诊主要依靠影像学检查，主动脉全层CTA 覆盖面大、创伤小，不仅显示主动脉夹层内膜瓣、真假腔、主动脉壁钙化及血栓、心包积液、胸腔积液，更可以显示内膜瓣撕裂形态，其敏感性为100%，特异性为98～99%。对于近端夹层，经胸超声检查敏感性为70～100%，特异性为80～90%；经食道超声检查的敏感性为100%，特异性为90～100%[6]。CTA 可作为鉴别诊断主动脉夹层的首要选择。主动脉MRA 因耗时长、患者配合差、价格高，对金属物如起搏器等限制、随访复查依从性不如主动脉CTA，而不能广泛应用。本研究中95.8%（69／72）的患者完成了CTA 检查。

目前主动脉夹层的治疗方法主要有药物治疗、手术治疗及腔内修复治疗3 种。药物治疗仍为所有治疗的基础，包括镇痛、降低左室收缩力、迅速降低dP/dt 及降低收缩压等，治疗靶心率应≤60 次·min-1，收缩压应控制在100～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以保证重要脏器灌注的最低水平。β 受体阻滞剂是临床最常用、最为有效控制主动脉夹层患者血压及降低dP/dt 的药物，无禁忌证者皆应使用，急性期可静脉给药；血压控制不理想时可合并硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等静脉用药降压。手术治疗的原则为：病变累及近端升主动脉时必须紧急行外科手术治疗；病变累及远端的降主动脉时，药物控制病情稳定者可择期手术治疗，但必须密切随访。以破口的位置对主动脉夹层进行分型，对手术方式选择有指导作用。对于主动脉夹层裂口距离左锁骨下动脉1.5 cm 以上的De BakeyⅢ型患者，只要支架可以固定，就可以考虑行介入下主动脉腔内修复术[7]。

术后应密切观察患者有无并发症，同时观察各重要脏器供血情况，如肠鸣音、尿量、肝肾功能、心肌缺血及神经系统症状，观察四肢供血情况。如出现发热、血细胞三系轻度减少，多为一过性，不需要特殊处理。腔内修复术后尿失禁、双下肢活动障碍并肌力下降可能与支架阻断过多脊髓前动脉血流有关，应选择完全隔离夹层破口的最短支架。

［1］易定华，段维勋.中国主动脉夹层诊疗现状与展望［J］.中国循环杂志，2013，28(1):1-2.

［2］中华医学会外科学分会血管外科学组.主动脉夹层腔内治疗指南［J］.中国实用外科杂志，2008，28(11):909-912.

［3］孙立忠.从主动脉疾病的复杂性谈个性化治疗［J］.中华胸心血管外科杂志，2011，27(6):321.

［4］王巍巍，张畔，王峪.急性主动脉夹层的早期诊断策略［J］.中国急救医学，2013，33(1):53-56.

［5］陈志雄，蔡新隆，陈淼，等.主动脉夹层发病与诱因关系的临床分析［J］.中国医学创新，2012，9(3):109-110.

［6］熊光仲，赵金龙，柴湘平，等.主动脉夹层急诊救治与临床路径探讨［J］.中国急诊医学杂志，2011，20(6):646-649.

［7］Hiratzka L F，Bakris G L，Beckman J A，et al.2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease:executive summary:A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines，American Association for Thoracic Surgery，American College of Radiology，American Stroke Association，Society of Cardiovascular Anesthesiologists，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，Society of Interventional Radiology，Society of Thoracic Surgeons，and Society for Vascular Medicine ［J］.Anesth Analg，2010，111(2)：279-315.