1例单纯疱疹病毒性脑炎并发急性视网膜坏死病人的护理

张红丽，雷利华，吴 妍，赵国华，徐小波

单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）是由单纯疱疹病毒感染引起的一种急性中枢神经系统感染性疾病，预后相对差，对病人的生活质量影响较大［1］。未经治疗的 HSE病死率高达70%以上。典型临床表现为发热、头痛、呕吐、意识障碍、轻微的意识和人格改变、记忆丧失、偏盲、失语、共济失调、多动（震颤、舞蹈样动作、肌阵挛）、脑膜刺激征等；约1／3的病人出现全身性或部分性癫痫发作。此疾病病人约13.5%合并急性视网膜坏死综合征（acute retinal necrosis syndrome，ARN）［2］。这 是 一 种 由 病毒感染（主要为水痘－带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒感染）引起的眼部疾病，典型表现为视网膜灶状坏死，以视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎，中度以上的玻璃体混浊和后期发生的视网膜脱离，以致病人失明。病人除了忍受疾病的痛苦外，心理上也饱受折磨，所以对于HSE合并ARN的病人耐心、细致的整体护理显得尤为重要。我科2013年1月，收治1例HSE合并ARN的病人。入院时病人病情较重，经积极治疗、细心护理，病人明显好转。现将该病人的护理要点进行阐述。

1 病例介绍

病人，男，29岁，因“发热、记忆力减退7d”于2014年1月28日入院。入院查体：体温38.5℃，脉搏80／min，血压110／60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神经系统查体：病人嗜睡状态；理解力、判断力粗测减退；定向力、记忆力、计算力粗测明显减退；情感淡漠，智能减低。行心电图、心脏超声、腹部超声、脑电图、腰椎穿刺脑脊液检查，血尿便常规、生化、自身免疫抗体检查，传染病系列等辅助检查。结合病史及辅助检查结果初步诊断：单纯疱疹病毒性脑炎。次日病人出现呼之不应、呼吸急促、牙关紧闭、四肢抽搐、双眼上翻、口吐白沫，考虑继发性癫痫，强直阵挛发作，经抢救病情趋于平稳。于2014年2月7日病人出现视物模糊、对光反射迟钝等症状、体征，右眼仅有光感、左眼视力0.23。结合荧光素眼底血管造影，诊断为急性视网膜坏死综合征。入院后给予神经内科护理常规、心电监护，观察意识、瞳孔、肢体活动，并给予抗病毒、脱水、降颅压、脑保护、抗癫痫、营养神经以及视网膜激光光凝（预防视网膜脱离）治疗等。于2014年2月17日，病人体温正常。神经查体：意识清楚；理解力、判断力、定向力粗测正常；计算力、记忆力粗测稍有减退。未再出现癫痫发作。病人右眼视力0.15，左眼视力0.4。病情较入院明显好转。

2 护理

2.1 安全护理 病人认知功能减低、存在视力障碍，应避免病人因变换体位、下地活动等引起坠床和摔倒，予以床围栏防护，移走病人身边可能会损伤皮肤的物体等。严禁剧烈头部运动，预防发生视网膜脱离。定时床旁巡视，保证病人人身及医疗安全。

2.2 心理指导 此类病人多是中青年人，承担着社会和家庭的重担。患病后难免心理焦虑、恐惧、担忧，责任护士应经常巡视病房，与病人交流缓解压力，给予精神安慰和鼓励，使其轻松愉快地配合治疗和护理，取得理想的治疗效果。

2.3 继发癫痫的护理 ①加床栏，发作时不强压肢体，严防骨折，上下牙齿间垫牙垫，防舌咬伤，将头偏向一侧，使口腔分泌物自行流出，将下颌托起，防止因舌后坠堵塞气管而引起窒息。②意识不清时，严禁经口进食，防误吸。③治疗护理尽量集中安排，减少声、光等不良刺激，减少诱发因素。④严密观察癫痫发作时症状及伴随状态、持续时间、缓解时间。⑤严密监测意识、瞳孔、呼吸的变化；监测心电、血压、血氧饱和度的变化。⑥出现癫痫大发作，应立即静脉注射地西泮注射液，在发作停止后，地西泮按每小时5mg速度用输液泵持续泵入。但也有5%～12%的病例使用地西泮无效［3］。一旦证实无效者，应尽快改用其他方法。常用水合氯醛保留灌肠，此法起效快、吸收充分，且疗效好。用量：每次用10%水合氯醛30mL～40mL，温度：39℃～41℃。

2.4 脑疝护理 病毒性脑炎往往出现脑水肿、高颅压，严重者易发生脑疝。责任护士应定时观察意识状态、瞳孔大小及反射情况、血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化。在发现颅内压增高明显或出现脑疝时，临床表现为剧烈头痛、呕吐、烦躁不安和抽搐，甚至昏迷、两侧瞳孔不等大、呼吸不规则或停止等，要立即报告医生。如发现上述症状应立即静脉注射50%葡萄糖注射液60mL，并遵医嘱给予甘露醇等脱水治疗。

2.5 用药指导 使用激素可加重或诱发感染、精神紊乱等症状，为此应密切观察输液速度，保证用量准确；并注意观察病人皮肤、黏膜有无出血，呕吐物及大便颜色。有研究称大剂量使用激素治疗，会引起心动过缓或心动过速及低血钾，为此还应密切观察有无心律不齐，有无出现低血钾等［4］。输注甲泼尼龙琥珀酸钠时应严格掌握剂量，并按医嘱逐渐停药，防止反跳现象及溃疡急性出血的发生［5］。做好药物知识宣教，告知病人药物副反应，使其有所了解。

2.6 腰椎穿刺术后护理 ①观察病人意识状态，血压、呼吸等生命体征有无异常。②观察有无头痛、恶心、呕吐等高颅压症状。③密切观察病人穿刺部位有无渗出。④行腰椎穿刺术后，取去枕平卧位6h，防止穿刺后头痛。叮嘱病人要缓慢起身，切勿突然坐起或下床，应尽量避免头部用力活动等，以免加重头痛，鼓励病人多补充液体。

2.7 预防并发症的护理 卧床病人应加强皮肤护理，定时翻身，受压部位定时按摩，以促进局部的血液循环，骨突处放置气圈、海绵垫，保持受压部位皮肤卫生，必要时使用气垫床，预防压疮；加强口腔护理，清醒病人鼓励自行漱口和咳痰，预防肺部感染。

3 讨论

单纯疱疹病毒性脑炎并发急性视网膜坏死综合征病情发展迅速且危及生命，由于疾病的凶险且并发症多，目前以对症支持治疗为主，在诊治过程的每个环节，要求护士对病情的观察要及时，尤其是意识状态、血压、血氧饱和度的监测，处置更要及时，以免延误病情。同时此类病人多为中青年，对病人实施有效的心理护理，有助于缓解病人及家属的不良情绪，提高依从性，提高病人的救治成功率，总之对病人实施个性化、规范化的综合护理能提高病人的生存质量。

［1］ 仝秀清，毛永军，张哲林.单纯疱疹病毒性脑炎的临床表现及预后分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（1）：120－121.

［2］ Kanoff J，Sobrin L.New diagnosis and treatment paradigms in acute retinal necrosis［J］.Int Ophthalmol Clin，2011，51（4）：25－31.

［3］ 赵桂玲.水合氯醛灌肠治疗癫痫持续状态1例护理体会［J］.河南实用神经疾病杂志，2002，5（3）：46.

［4］ 何丽英，赵金彩，韩向真，等.大剂量甲基强的松龙在重症胸椎管狭窄后的应用和护理［J］.河北医药，2008，30（1）：110－111.

［5］ 郑捷.糖皮质激素在临床上的准确认识与合理应用［J］.临床皮肤科杂志，2005，34（11）：785－787.