1例冠状动脉介入治疗并发造影剂脑病病人的护理

谢彩云，刘 芳，王瑞芸，谢金平

随着冠状动脉介入治疗的广泛开展，各种造影剂的增强效果经过长时间的检验，都能满足临床的诊断要求，在此基础上，造影剂的安全性就显得非常重要。现报道1例冠状动脉介入治疗并发造影剂脑病的病人，经过早期识别诊断，积极治疗，精心护理后康复出院，未留任何后遗症。

1 病例介绍

病人，男，84岁，因“间歇胸闷20余年，再发1周余，加重1 d”入院。查体：体温 36．8℃，脉搏 89／min，呼吸25／min，血压185／90mmHg（1mmHg＝0．133kPa）。既往有30年高血压病史，未规律用药，血压长期在170／90mmHg左右。心电图示：窦性心律，V1～V6导联ST－T段明显压低，结合多次高敏肌钙蛋白－T明显升高，最高0．175μg／L。初步诊断：①冠心病急性冠脉综合征，泵功能2级；②原发性高血压3级，极高危组；③混合性高脂血症。经与家属商议同意行介入治疗，完善术前准备后送介入室行冠状动脉造影（CAG）＋经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术，于右冠状动脉（RCA）近段植入ENDAVOR Resolute 3 mm×24mm支架（12标准大气压释放）1枚，局部固定右桡动脉鞘管，术中用造影剂（碘克沙醇）70mL，肝素6000U，术程顺利。术后1h病人突发烦躁不安，自行拔除静脉留置针及输液管路，强行下床，经劝慰无效，立即报告医生及家属。遵医嘱予力月西稀释液静脉注射后渐转安静。20min后病人再次烦躁，较前严重，意识差，认知能力明显减低，自行拔出右桡动脉鞘管，自诉有人掐住其脖子，使其难以呼吸，并有头部及全身血管将要爆炸的感觉，害怕亲人离开身旁，要求别人给予保护。遵医嘱再予力月西稀释液静脉注射后病人转为安静。5h后病人意识及认知能力逐渐改善，8h后病人诉有便意，予开塞露20mL入肛后解褐色软便约350g，10h后病人恢复正常。

2 护理

2．1 环境 将病人安置在安静、舒适的环境中，移开床旁桌、椅及易碎物品，病床拉好护栏，严防坠床、跌倒等意外事件的发生。保持室内空气流通、温暖、干燥，避免环境潮湿、阴暗等不良条件，减少人员探视、嘈杂等刺激。

2．2 抢救治疗 病人急性起病时，医护人员应保持沉着冷静，快速到位，准确诊治。采用镇静、心理疏导和对症治疗的综合方法。予双鼻导管低流量吸氧，同时进行心电图、呼吸、血压、血氧饱和度监测，立即开放静脉通道，对症用药处理，并密切观察病人对药物的反应及疗效。

2．3 动脉鞘管脱出护理 鞘管一旦脱出，立即按压穿刺处上方1cm处，防止血液继续流出致失血过多，并通知医生，协助医生进行伤口处理，密切观察病人意识、生命体征、伤口情况，同时还应安慰病人，避免恐慌。

2．4 陪护要求 病人发作时症状夸张，时常伴有幻觉或不同程度的认知障碍，医护人员应时刻陪护在病人身旁，给予安全感。必要时可通知家属或亲友进行陪护，尽可能多鼓励、安慰病人。告知家属陪护病人的注意事项、目的及重要性，使其理解并积极配合治疗。

2．5 心理干预 由于病人存在性别、年龄、文化程度、工作、地位、周围环境等诸多因素影响，要关心、体贴病人，多倾听病人的感受，满足其合理的需求。

2．6 健康教育 由于病人发病突然，家属情绪处于紧张、焦虑状态，医护人员应态度和蔼，细致、耐心地教会病人家属认识疾病，讲解发病原因，及时将病人治疗情况告知家属，并教会家属看心电监护仪数据变化，使他们知情并放心。

3 讨论

目前，非离子型造影剂通过改变分子结构和渗透压，已取代离子型高渗造影剂成为介入诊疗的主要造影剂，根据其渗透压不同又可分为非离子型低渗造影剂、非离子型等渗造影剂。非离子型低渗造影剂渗透压仍高达人体血浆渗透压的两倍，冠状动脉介入治疗可引起造影剂脑病［1，2］。Ceylan等［3］报道，非离子型低渗造影剂可引起脑病，持续约12h后逐渐恢复；岳炫烨等［4］报道，非离子型造影剂脑病可有精神症状表现，如胡言乱语、烦躁不安、附体幻觉等。非离子型等渗造影剂渗透压与血浆基本相同。碘克沙醇作为非离子型等渗造影剂的代表，由于亲水性强及渗透压与人体血浆渗透压相等，具有不良反应发生率低、肾脏耐受性更强、心脏安全性更高、病人舒适性更好（感觉热或疼痛发生率低）等特点［5］。常见的不良反应（如恶心、呕吐、食欲缺乏、皮疹、注射部位红痒或静脉炎）仍有报道，但引起脑病未见报道。本例病人家庭和睦，术前情绪良好，术中积极配合，术程顺利，术后无精神刺激，突然发病，但又无明显定位体征，经镇静及水化治疗后自行恢复。排除了因介入导致的新发局部脑梗死和癔症发作，考虑为冠状动脉介入治疗并发造影剂脑病。根据本例病人情况分析如下：造影剂经静脉注射后，主要以原形经肾脏排泄。病人高龄，肾脏功能相对较差，造影剂经肾脏排泄缓慢；病人病程长，体质较差，对造影剂敏感；加上病人术前进食少，血容量相对不足，造影剂注射后渗透压增高，从而导致造影剂脑病。启示：非离子型等渗造影剂也能引起脑病，可有精神症状的表现，临床工作中应关注这方面的造影剂并发症，术前调整病人的一般状况，做好心理护理，全面进行风险评估，充分评估病人的肾功能、有效血容量以及是否伴有糖尿病、高血压、高血脂、充血性心力衰竭等合并症，选择合适的造影剂种类和剂量，对已有肾功能不全的病人，两次造影间隔时间最好大于2周。为预防并减少造影剂所致相关并发症，最简单有效的措施是充分水化治疗。24h总输液量2000mL～3000mL为宜，时间应为术前6h～12h开始至术后12h～24h。术后鼓励病人多饮水，24h饮水量不小于1500mL，分次饮用，每次以不引起腹胀为宜。尿量以术后2h不小于600mL为佳。一旦出现严重不良反应，应沉着冷静，迅速进入抢救流程，提高抢救成功率。

［1］ Sawaya RA，Hammoud R，Arnaout S，et al．Contrast－induced encephalopathy following coronary angioplasty with iohexol［J］．South Med J，2007，100（10）：1054．

［2］ 李俊勇，姚欣，王燕午，等．冠状动脉介入治疗并发造影剂脑病1例［J］．临床合理用药杂志，2012，5（7A）：74．

［3］ Ceylan S，Baykal S，Kuzeyli K，et al．A case of acute encephalopathy after iohexol lumbar myelography［J］．Clin Neurol Neurosurg，1993，95（1）：45．

［4］ 岳炫烨，李自然，席刚明．碘海醇致急性精神障碍3例［J］．中华精神科杂志，2007，40（1）：14．

［5］ Aspelin P，Aubry P，Fransson SG，et al．Nephrotoxic effects in highrisk patients undergoing angiography［J］．N Engl J Med，2003，348（6）：491－499．