1例冷凝集素综合征合并胃癌病人的围术期护理

许 宁

冷凝集素综合征（CAS）是由于自身反应性红细胞凝集及冷诱导因素导致慢性溶血性贫血和微循环栓塞为特征的一组疾病［1］。冷凝集素主要为IgM抗体，这种冷抗体在31℃以下时能作用于自身的红细胞抗原而发生可逆性的红细胞凝集。该病较罕见，目前国外文献对进行消化道手术的冷凝集病人仅有不到10例报道，并发症不一，多数病理为淋巴瘤，仅有1例为结（直）肠癌［2］，对冷凝集病人进行胃癌手术者尚无先例，较为罕见，无成熟经验参考，护理工作也存在很大困难。我科于2013年5月31日收治了1例冷凝集素综合征合并胃癌的病人，通过院内多科会诊，在积极控制病人冷凝集综合征活动情况后行全身麻醉开腹探查，粘连松解，胃癌根治加空肠造瘘术，术后予抗感染、补液、抑酸及营养支持治疗，病人康复出院。现报道如下。

1 病例介绍

病人，男，54岁，3个月前因腹泻在外院行胃镜检查提示：胃窦胃角低分化腺癌。病人患“冷凝集素病”8年，曾行血浆置换及应用免疫抑制剂治疗，效果欠佳。病人入院后给予病室保温，完善术前各项检查：血红蛋白109g／L，谷草转氨酶及谷丙转氨酶正常，总胆红素／直接胆红素25.6／10.4μmol／L。免疫球蛋白3项：IgM 5.0g／L，C30.753g／L，C40.002g／L。抗人球蛋白试验：Coombs’（＋），IgM（＋），C3（＋＋＋＋），IgA（－），IgG（－）。血清免疫固定电泳：IgM－k（＋），余（－）。冷凝集素滴度：37℃无活性，25℃（室温）为1∶32，4℃为1∶2 048，d－l抗体试验（＋）。2013年6月7日起予留可然（苯丁酸氮芥片）2 mg口服控制病情。病人于2013年6月18日在全身麻醉下行开腹胃癌根治加空肠造瘘术，术后带胃管、中心静脉导管、空肠造瘘管、腹腔引流管及尿管各1根安返病室，予控制室温，并加温输液。2013年6月20日病人发热38.5℃，予温水擦浴，避免冰袋刺激触发冷凝，之后体温可降至正常。给予肠内营养粉空肠造瘘加温泵入，逐步过渡到全肠内营养。2012年6月26日复查各项生化指标基本同术前，病情稳定，遂保留空肠造瘘管出院。

2 护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 病人因患“冷凝集综合征”已8年，胃癌的诊断无疑对病人是雪上加霜，病人对疾病治愈抱有很大希望。但面对两种疾病同时存在给手术带来的难度也心存焦虑、紧张的情绪。为此，护士应积极、热情的对待病人，术前讲解手术的必要性以及多科协作给手术带来的较高安全性，让病人及家属充满信心，摆脱负面情绪，积极配合治疗。

2.1.2 用药护理 病人术前口服留可然（苯丁酸氮芥片）控制病情，嘱病人按时服药，不可擅自停药，做到发药到口。

2.1.3 营养护理 遵医嘱每天给予肠内营养粉剂口服，增强营养，定期监测营养各项指标，完善术前各项检查，择期手术。

2.1.4 术前准备 除常规术前准备外，通知手术室提前将室温调整在29℃～30℃，湿度50%。手术室病人手术时间安排为清晨第1台（08：00）以减少等候时间，在热风温毯覆盖下由病房转运至手术室。

2.2 术中护理

2.2.1 体温监测 术中用温度传感器行实时体温监测。麻醉科将所有静脉液体予37℃～38℃温浴处理后，再行输注。

2.2.2 科室配合 输血科专用温浴设备待命，若有输血需要，可在15min内将4℃红细胞升至30℃。

2.3 术后护理

2.3.1 保温护理 利用空调和电暖气将室温控制在28℃～30℃，用温毯或棉被为病人保温。

2.3.2 生命体征的监测 监测生命体征尤其是体温的变化。2 h测量1次生命体征并准确记录。密切观察病人皮肤颜色的变化，住院期间，病人无指端发绀，口唇及耳郭青紫的症状出现。2013年6月20日病人发热38.5℃，未用冰袋物理降温，以防冰袋刺激触发冷凝，予温水擦浴，之后体温可降至正常。

2.3.3 加温输液 静脉输液时，在不影响药效的情况下本研究将输液管路进行加温，即将距穿刺部位7cm处的输液管放置在37℃左右的温水盆中，使管道内的液体温暖地输注到病人体内［3］。

2.3.4 尿液观察 冷凝集病人暴露于低温环境时主要的并发症是溶血和由溶血引起的急性肾衰竭［4］，因此要保持尿管的通畅，密切观察病人尿色的变化。病人术后尿色清亮，呈淡黄色，无腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快及尿色改变，无溶血反应出现。

2.3.5 血标本采集 为保证采集的血样不会凝血并能得到准确的结果，静脉抽取的检验标本从体内抽取后应立即将试管放入事先准备好的保温杯中（保温杯中盛有37℃的温水）并立即送检［5］。

2.3.6 胃肠营养的护理 待病人排气后，给予肠内营养序贯治疗。术后第2天给予氨基酸型营养粉（维沃）40.2g＋水150 mL以20mL／h空肠营养管泵入。使用加热棒将胃肠营养泵袋管路加热至37℃，泵入过程中观察病人有无腹胀，腹痛等不适症状的出现。术后第5天空肠造瘘给予维沃500mL、短肽类营养液（百普力）500mL，泵速50mL／h，且病人可少量饮水。行胃肠营养时，除妥善固定管路外，给营养液前、中、后用20mL温水冲洗造瘘管，保证空肠造瘘管的通畅。术后第4天病人造瘘管冲洗时阻力较大，使用碳酸型饮料进行冲管，通管效果显著。

2.3.7 严格无菌操作，预防导管相关性感染 正规7步洗手法洗手，严格执行手卫生，严格遵守无菌技术。①中心静脉置管的护理。输液管路24h必须更换，使用无菌敷料固定好插管防止滑脱，病人穿刺部位无红、肿、热、痛，给予1周更换2次贴膜，防止深静脉感染。②肺部护理。遵医嘱给予病人生理盐水4mL＋爱全乐2mL雾化吸入，每日2次，并协助病人叩背咳痰，防止肺部感染。③引流管的护理。每天更换引流袋，更换时严格无菌操作，避免管路感染。病人留置尿管期间，每日给予清洁尿道口2次，防止泌尿系感染。

2.3.8 出院宣教 ①注意保温：在室外活动尤其是寒冷季节，要注意多穿衣服，戴手套、穿棉鞋、戴耳套、口罩等。②按时服药：出院后一定要定时定量口服留可然，不可擅自停药或减量。③观察尿色：在家时要密切观察尿色的变化，若颜色变成酱油色，提示可能出现溶血反应，应立即就诊。④造瘘管的护理：病人保留空肠造瘘管，嘱病人妥善固定管路，并定时冲洗，保持管路的通畅。⑤定期复查：定期复查血常规，肝肾功能及冷凝集素综合征的相关指标。

［1］ 张之南，杨天楹，郝玉书.血液病学（上册）［M］.北京：人民卫生出版社，2003：569－578.

［2］ Bedrosian CL，Simel DL.Cold hemagglutinin disease in the operating room［J］.South Med J，1987，80：466－471.

［3］ 王红艳，王艺兵.冷凝集素综合征病人的观察及护理［J］.护士进修杂志，2007，22（7）：628－629.

［4］ 宋玲，罗琦，王桂清.1例冷凝集阳性病人体外循环下心脏直视手术的配合［J］.中华护理杂志，2001，36（3）：219.

［5］ 熊超秀，郑玉强.正确判断冷凝集索引起假阳性反应［J］.检验医学与临床，2006，3（2）：63－65.