气压弹道碎石处理输尿管结石33例临床分析

闻 慧

(黑龙江省鹤岗矿业集团总医院 154100)

我院自2010年4月至2013年12月，对输尿管结石患者，其中33例采用气压弹道碎石处理，一次碎石成功28例，成功率84.85%，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组33例，男23例，女10例。年龄15～78岁平均40岁。病程1d～3.5年，其中输尿管上段结石33例，中段29例，下段4例。左侧17例，右侧15例，双侧1例，结石横径3mm～10mm，纵径5.5mm ～15mm。

1.2 方法采用硬外麻醉或硬外联合麻醉，取截石位，硬脊膜外麻醉后，取截石位。采用Wolf F8～9.8输尿管硬镜、EMS气压弹道碎石机及液压灌注泵。在电视监视下将输尿管硬镜经尿道插入膀胱，找到尿道开口后，插入输尿管导管，循导管进镜至输尿管腔内，在液压泵灌注下保持视野清楚。窥及结石后，从输尿管镜工作道插入1.0 mm气压弹道碎石探针，启动空气压缩泵1.5～2.0 kPa，连发脉冲将结石粉碎。结石尽可能粉碎至2～3 mm以下，有输尿管息肉者用鳄嘴钳钳夹取出，根据结石粉碎情况放置内、外支架管引流，外支架管采用输尿管导管通过膀胱留置尿管共同外接引流袋引流尿液，3～5 d拔除，内支架管采用F5或F6双J管，术后2～4周拔出双J管。3例结石被水冲至肾盂内，留置支架管待病人恢复后行ESWL。术后给予抗感染治疗。在操作过程中，如果输尿管开口狭窄者则先行金属橄榄头型扩张器扩张，要注意当镜进入输尿管减沙灌注泵水流，以结石不发生移动，视野清晰为准，观察结石大小，与输尿管粘膜是否粘连，有无炎性息肉增生。

2 结果

小部分患者术后，有轻度肉眼血尿，及尿痛等症状，经休息及服药后消失。本组病例中，有5例术后出现急性肾盂肾炎，患例腰痛，伴畏寒，发热，经抗感染治疗后痊愈。15例出现肾绞痛，均给予止痛，解痉处理后症状缓解，1例出现严重血尿，2例膀胱冲冼后症状消失，1例出现排尿困难，行膀胱镜清除血块。

3 讨论

3.1 目前输尿管镜广泛应用于泌尿系上尿路结石治疗中，Eswl已使大多数结石病人免于手术的痛苦，可以作好输尿管结石的首选方法，也有其缺点(1)年轻女性输尿管下段结石Eswl治疗时，多次X线照射定位可能损害卵巢功能，导致不育。(2)当结石输尿管粘膜粘连，息肉包裹时，Eswl治疗无效果。(3)患者过于肥胖使冲击波焦点不能达到结石，阴性结石定位不准，输尿管镜可起诊断及治疗作用。对Eswl治疗失败、治疗不彻底，及形成输尿管石街，输尿管镜有明显的优势。对于输尿管不同位置结石的选择可不同，对于上段结石，在输尿管镜碎石过程中，很容易上移至肾。

3.2 输尿管镜下气压弹道碎石主要机械能集中在结石，将结石击碎，没有液电碎石及超声碎石的热效应，对组织几乎没有损害，与液电超声碎石相比，设备技术简单，损伤少，价格低廉，广泛的应用于各级医院。我院经多年临床应用，一次碎石成功率84.85%，与黄莆初等报道相似，输尿管镜下气压弹道碎石术成功的关键是顺利插入输尿管镜及适当固定结石。若有输尿管口狭窄，需旋转镜体，用导管挑起管口上唇或侧边，暴露输尿管腔及引导物，顺着管道慢慢进镜，遇到输尿管弯曲可改变身体的体位，遇有炎症性息肉，可用异物钳摘除，遇有输尿管收缩可暂停片刻。在进镜过程中，务必看清输尿管腔及引导物，否则容易引起输尿管损伤，严重使输尿管穿孔，如果发生输尿管穿孔，应立即停止操作，是否决定开放手术，可根据穿孔位，大水及灌液尿外渗情况而定，如决定保守治疗，应留置双J管确保双J管位置正常。

3.3 防止结石被冲入肾盂是重要环节输尿管镜进入输尿管后应降低灌注压，以免灌注压过高将结石冲入肾盂。可采用盐水高度40cm低灌注压灌注，维持结石上下方压力平衡，此方法可明显减少结石上移。碎石时应将探针尖端接触到结石侧方，并将结石轻压向一侧输尿管壁碎石时可防止结石上移。如结石上移至肾盂口，可用异物钳将结石下拉，再行碎石。

输尿管镜气压弹道碎石对输尿管中、下段结石碎石率明显高于输尿管上段碎石率，应为中下段输尿管结石的首选。因为输尿管中、下段结石部位低，手术操作容易，输尿管镜在输尿管内行程较短，对输尿管损伤小，出现并发症的机会小。对于输尿管上段结石，目前多数学者对上段结石主张采用ESWL治疗或在ESWL配合下行输尿管镜综合治疗。我们的体会首选ESWL治疗，若1～2次治疗无效，可改用输尿管镜气压弹道碎石。

输尿管镜碎石主要的并发症为术后血尿，肾绞痛及发热，严重输尿管的穿孔。细心、轻柔熟练手术操作是减少并发症的前提。本组中尿痛，血尿，肾绞痛等症状，考虑与手术损伤及灌注液压力过高，造成肾实质，返流有关。通过适当的休息，抗炎等对症治疗，都能痊愈。

总之，与各种方法治疗输尿管结石相比较，我们体会到输尿管镜碎石术虽然有一定并发症，熟练操作是可避免的，对中、下段输尿管结石是一种十分有效而安全的治疗方法。