新生儿呼吸机相关肺炎的预防及护理进展

吴伟伟

(山东省泰安妇幼保健院新生儿重症监护室 271000)

随着新生儿重症监护技术水平的提高，呼吸机被广泛应用于新生儿呼吸衰竭、早产儿、低体重儿等危重儿的抢救过程中，但新生儿呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)也成为机械通气的主要并发症之一，以及新生儿院内获得性感染的主要原因［1］，如何预防VAP的发生成为临床亟待解决的问题之一。目前研究提示VAP的预防主要从两个方面着手［2-5］:一方面防止外源性致病菌的侵入，如:护理人员的手卫生，呼吸机管道的管理等;另一方面减少内源性细菌的易位及感染，如:卧位、口腔护理、气道管理等。由于新生儿生理、解剖结构以及疾病的特殊性，预防新生儿VAP的措施与成人有一定差异，现就新生儿VAP的护理进展总结如下。

1 新生儿AVP的致病菌及危险因素

据国内研究报道新生儿VAP的发病率在33.9%-61.45%［2-5］。美国国家医疗感染监测系统2000-2009年的公开资料显示，美国新生儿VAP的发病率为2.8%-5.9%机械通气日。主要致病菌为革兰氏阴性杆菌，以肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌以及大肠埃希菌为主，各项研究表明，引发NICU发生VAP的因素众多，其中早产儿、低体重儿、插管次数及天数、吸痰次数、呼吸机消毒等为主要危险因素。

2 新生儿VAP的护理预防

2.1 减少外源性细菌入侵的护理措施

2.1.1 严格执行 NICU的管理制度 制定严格的NICU管理制度，如:使用层流病房，限制人员频繁出入，医院人员严格遵守入室穿戴口罩帽子，更换无菌衣，控制细菌数，加强细菌监测控制工作等。

2.1.2 加强呼吸机管道管理 中华医学会重症医学分会在《机械通气临床应用指南》(2006年)中指出呼吸机管路可以每周更换1次，如有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除［6］。美国CDC在《预防医院肺炎的指南》(2003年)中指出，不需常规更换呼吸机管道，只有当管道(含呼气阀和湿化器)有肉眼可见的污染或损坏时才更换［7］。而目前研究也建议将呼吸管道断开的次数减到最低，是降低VAP发生的有效策略之一［5］。

2.1.3 严格执行无菌操作规范 目前已广泛认识到手卫生对预防院内感染的重要性，医务人员要严格执行无菌操作规则，提高医务人员手卫生依从性，是降低VAP发生率的关键措施之一，手卫生是预防NICU内发生感染的简单、经济、有效的举措，VAP有之前的30.00%(2004-2005年)降至18.18%(2006-2007 年)［8］，由此可见，注意手卫生能明显降低VAP的发生率，也是防止发生新生儿感染的一道重要防线，应严格执行。

2.2 减少内源性细菌的易位及感染的护理措施

2.2.1 口腔护理措施新生儿气管插管后使口腔一直处于开放状态，口腔黏膜干燥，抵抗力下降，造成大量细菌在口腔内繁殖，且管道刺激新生儿容易出现误吸，致使口咽部细菌进入肺部，导致VAP发生。目前大量口腔护理实验对象均是成人，提示机械通气导致患者口腔微环境发生变化，单纯的漱口等口腔清洁方法不能降低VAP发生，应用2%碳酸氢钠或者酸性电解质水等进行口腔护理，明显降低VAP发生［9-10］。对于口腔分泌物多的患者，建议行持续低负压吸引，保持口腔清洁，减少细菌繁殖。而分泌物量相对较少的患儿气管内吸引次数增加，增加新生儿感染几率。

2.2.2 取30°-45°仰卧姿势 美国疾病预防控制中心在《预防医院肺炎的指南》(2003年)中将抬高床头30°-45°作为预防成人 VAP的措施之一［7］。胡寒竹，何玉敏［11］的研究发现头部抬高到30°-45°以减少胃液回流和细菌误吸，有效降低新生儿VAP的发生。

3 综合护理措施在预防新生儿VAP中的应用

目前综合性的护理措施如:集束化护理、循证护理等正在被应用到新生儿机械通气的护理过程中来，目前研究显示［12-14］，这些已被证实的有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，在患儿住院期间得到了最好的处置，使新生儿VAP的发生率明显下降。但目前仍需要进一步研究，以期能制定相关指南并定期更新，来指导医务人员的医疗活动，从而更好的预防新生儿VAP的发生。

［1］ Gaynes R P，Edwards JR，JarvisW R，et al.Martone，and the national nosocomial infection surveillance system.Nosocomial infections among neonates in high-risk nurseries in the United States［J］.Pediatrics，1996，98(3):357-361.

［2］ 李潮.新生儿呼吸机相关肺炎危险因素和病原学分析［J］.中国小儿急救医学，2008，15(3:):247-249.

［3］ 杨立颖，张巍.新生儿呼吸机相关肺炎的病原菌分析［J］.现代中西医结合杂志，2010，19(35):4581-4882.

［4］ 贺引，王兴勇.新生儿呼吸机相关肺炎危险因素及耐药菌谱分析［J］.重庆医科大学学报，2011，6(9):1107-1110.

［5］ 薛唤爱，何广荣.新生儿呼吸机相关性肺炎的护理防范［J］.天津护理，2012，20(1):20-21.

［6］ 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006)［J］.中国危重病急救医学，2007，19(2:65-72.

［7］ Healthcare infection Control Practices Advisory Committee，Centers for Disease Control and Prevention(U.S).Guidelines for Preventing Health-care-associated Pneumonia，2003 Recommendation of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee［J］.Respire Care，2004，49(8):926-939.

［8］ 吴香兰，陈朝红，张印兰.新生儿呼吸机相关肺炎预防中手卫生作用的探讨［J］.中国感染控制杂志，2009，8(1):18-20.

［9］ 王秀平，曹秀琴，赵敏.口腔PH值动态变化在预防呼吸机相关性肺炎中的作用［J］.当代护士，2011，4(4):144-145.

［10］ 郑延玲，石继巧，彭旭华.酸性氧化电位水口腔护理对降低VAP发生率的效果观察［J］.中国感染控制杂志，2013，12(3):223-224.

［11］ 胡寒竹，何育敏.护理干预在预防新生儿呼吸机相关性肺炎中的作用［J］.齐齐哈尔医学院学报，2013，34(8):1237.

［12］ 钱敏，刘艳林，顾娟.集束化护理干预策略预防新生儿呼吸机相关性肺炎［J］.实用临床医药杂志，2013，17(6):108-111.

［13］ 颜金花.新护理模式对新生儿呼吸机相关性肺炎的影响［J］.当代护士，2013，1(2):55-57.

［14］ 邓明映.循证护理在预防新生儿呼吸机相关性肺炎中的作用［J］.2013，22:137-139.