维持性血液透析病人的营养评价及护理干预的进展

韦亿萍

（广西壮族自治区南溪山医院中医科，广西 桂林 541002 E－mail：c86169＠qq.com）

血液透析是终末期肾脏病（ESRD）患者主要的替代治疗方法之一。然而维持性血液透析（MHD）患者普遍存在蛋白质能量营养不良（PEM），它已经成为MHD患者高住院率和高病死率的主要原因。在我国，透析患者营养不良的发生率较高，为51.74%～85%［1－3］。改善患者的营养状况对于提高透析患者的生存率，改善其生存质量极其重要。

1 营养不良与血液透析的关系

越来越多研究表明，PEM与透析患者的罹病率和死亡率增加密切相关。目前血液透析人群趋于老龄化，原发病为糖尿病、心血管疾病的透析患者逐渐增多，更使透析患者中营养不良的发生率居高不下。透析虽能改善患者的食欲，但受诸多因素干扰，如炎症、酸中毒、透析不充分等，患者从饮食中获得和吸收利用的营养素往往不足，尤其是能量和蛋白质。与炎症密切相关的并发症如心血管疾病、营养不良、贫血是MHD患者高病死率和住院率的主要危险因素［4］。有研究表明MHD患者营养不良发生率为69.5%，其中蛋白质及能量摄入、透析时间、透析充分性、使用促红细胞生成素是发生营养不良的主要原因［1］。另一研究［3］结果表明血液透析患者营养不良发生率51.8%，其中轻至中度营养不良发生率42.9%，重度营养不良发生率8.9%，营养不良组病死率明显高于营养良好组（31%对11.1%）。

2 营养不良的评估

近年来的研究提示，MHD营养不良并非传统意义的蛋白－能量性营养不良，而是突出表现为以肌肉群消耗为特征的瘦体质量丢失、体重下降，同时伴随不同程度的微炎症状态、代谢性酸中毒和胰岛素抵抗等。如何早期预测、动态监测MHD患者营养状况，反映临床预后，一直是困扰临床的重要问题［5］。

2.1 物理学测定［5－6］①人类身体指数学测定：体重指数等于干体重／身高平方、中臂肌围、肱三头肌皮褶厚度等测定，此方法简单、方便，可反映患者的皮下脂肪含量。②生物电阻抗仪和多能X吸收仪：可直接测定体内水分、脂肪含量和骨密度，但需要特殊仪器，价格昂贵。③功能学测定：握力测定。

2.2 主观整体评估 ①主观综合营养评估［7］（SGA）：包括体重改变、进食情况、胃肠道症状、功能异常及体检情况，评为营养良好、轻中度营养不良、重度营养不良。②改良SGA是一种全量化的评分方法，较传统的SGA法简单、敏感，对MHD患者有良好的营养评价作用，是一种有潜力的营养不良早期筛选工具。③营养不良－炎症评分，2010年由Kamyar等提出，是目前针对MHD患者的主要营养评价方法。

2.3 生物化学标志［3，5］①酪氨基酸代谢产物；②线粒体复合物和线粒体柠檬合成酶活性；③氧化应激的生物标记；④胰岛素样生长因子、胰岛素生长因子结合蛋白质－1：是常用的蛋白能量营养不良的较早指标，测定简单方便，但并不稳定；⑤白蛋白和转铁蛋白等：是临床常用的观察指标，测定简单可靠。

2.4 营养风险筛查方法［8］（NRS2002） 2002年，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）发表了一种新的营养评定工具，它可以结合人体测量、疾病严重程度、近期体重变化和营养摄入变化等四项指标，采用评分的方法，NRS2002评分≥3分作为营养不良风险的标准。

3 营养干预与护理对策

护士作为直接操作者，在营养护理中有很重要的作用。但是，实际在透析中心的营养护理因各种原因常常不理想［9］。对血液透析患者进行优质护理服务，实施营养管理，做好病人的营养评估及护理干预，针对影响营养不良因素进行干预，可改善病人的营养状况，提高病人的生活质量，延长病人的生命［10－12］。

3.1 个体化饮食管理 护士通过对患者进行营养体格检查、饮食营养史调查，结合实验室生化检查，初步作出营养状况评价。根据患者的依从性、并发症、经济条件和饮食习惯等进行调整，尽量个体化，将食物成分含量表提供给患者进行参考［1］。制定个体化的营养治疗方案，适时调整蛋白质入量，推荐透析患者蛋白质入量为1.2g／（kg·d）。当患者合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量增加至1.3g／（kg·d），其中50%饮食蛋白应为高生物价蛋白质。热量主要来源于碳水化合物和脂肪。透析期间口服碳酸氢钠，可纠正酸中毒，减少分解代谢，有利于营养不良的防治。鼓励少量多餐，改进烹调方式，增进食欲。

3.2 开展健康教育，提高患者饮食治疗依从性 健康教育对改善患者自我管理能力和提高保健知识有效［13］，依从性与已获得的健康知识有关［14］，对患者进行营养知识宣教，提倡合理营养与合理饮食。通过召开病友营养知识讲座，发放健康教育手册、普及营养治疗常识，包括饮食宜忌、食物等值互换、参考食谱以及注意事项等。在选择高生物效价完全蛋白质时，护士将肾病营养最新研究成果介绍给患者，大豆蛋白也是高生物效价的完全蛋白，不宜将大豆蛋白列入禁食列［15］。通过健康教育，使透析患者及家属认识到营养护理的重要性，鼓励患者积极配合饮食治疗，在日常中学会自我调节，提高营养治疗的依从性。有作者［16］对48例维持性血液透析病人护理研究表明系统规范的健康教育对维持性血液透析患者营养状况的提高具有非常重要的意义，应广泛开展系统规范的健康教育。

3.3 行为分阶段转变理论模型（TTM）的应用 TTM是由两位学者Prochaska和Diclemente于1983和1984年提出的，它着眼于行为变化过程及对象需求，与传统的健康教育相比，TTM在指导患者改变日常行为，掌握自我管理能力方面上更为有效。近年来运用该理论对疾病行为及有关病症的研究已获得了令人满意的效果［17－19］。该理论由4部分组成：行为变化阶段、行为改变过程、决策均衡和自我效能。其中两个核心部分即行为转变阶段，是由前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段5个不同阶段构成的过程；行为改变过程是人们在改变行为的过程中所进行的一系列活动，帮助人们从不同的行为变化阶段过渡，包括意识提高、痛苦减轻、自我再评价、环境再评价、自我决意、关系帮助、抗条件化作用、权变处理、刺激控制和社会改变10个步骤和方法。两个强化部分，决策平衡指个体对行为改变的利益和代价的权衡。自我效能指人们实现特定领域行为目标所需能力的信心或抵御诱惑力的能力。

一组研究［19］选择72例血液透析患者为研究对象，以行为分阶段转变理论模型为干预手段，分别对患者在干预前和干预后1、3、6个月的营养状况及定量主观评估（MQSGA）进行比较。干预前MQSGA评估营养良好者9例（12.5%），干预后3个月21例（29.2%），于预后6个月62例（86.1%），干预后3、6个月与干预前比较，差异均有统计学意义（P均＜0.01），应用行为分阶段转变理论模型，可以改变血液透析患者的生活方式。使其营养状况得到改善，生活质量显著提高。

3.4 持续质量改进（CQI）的应用 CQI是20世纪50年代Deming创建和发展的企业管理理念和系统管理方法，是一种员工们参与计划设计，实现持续改进流程，具有一定结构的组织过程，用以提供符合或超过人们期望的高质量服务。持续质量改进通过详细的设计和实施对患者的治疗和管理，提供了一种提高患者治疗和生存质量的方法学。有研究表明［20］对腹膜透析患者的营养状况采CQI方法，能全面和准确了解患者的营养状况，及时调整饮食，控制营养不良状况，有利于患者的康复。

综上所述，通过对维持性血液患者的营养状态进行科学评估，采用科学合理的营养干预和管理，结合各种优质的护理服务及干预，将可改善患者的营养状况，提高其生存率和生活质量。

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