早期胃癌诊治进展

张顺杰

（广西钦州市第二人民医院消化一科，广西 钦州 535000 E－mail：wmm790718＠163.com）

胃癌发病率和死亡率均占世界恶性肿瘤的第二位，严重威胁人们的生命，而且近年来胃癌的发病呈逐渐年轻化趋势。胃癌根据其胃壁浸润程度分为早期胃癌（early gastric cancer，EGC）及进展期胃癌，进展期胃癌的5年生存率仅为20%～40%，而EGC的5年生存率可超过90%［1］。但多数EGC患者缺乏明显症状，在出现时已处于进展期，因此胃癌的早期诊断及治疗显得尤为重要，如能早期发现则对提高患者治疗后的生存质量和存活时间均有重要临床意义。笔者就针对近年来有关早期胃癌诊断和治疗新进展作一综述如下。

1 早期胃癌的内镜诊断

通过内镜检查可了解胃癌的部位、形态、大小、浸润范围等情况，而经内镜活检取材来进行病理检查是胃癌确诊的必要手段。随着内镜技术的发展，一些能够获得较高早期胃癌检出率的新内镜成像技术包括放大色素内镜、超声内镜、窄带成像内镜、共聚焦激光显微内镜等也正逐步在临床上推广。

色素内镜是指在常规内镜检查基础上，将染料溶液喷洒于病灶以增加病变部位与正常组织的对比度，从而提高肉眼下肿瘤及癌前病变的识别能力，色素内镜有助于提高小胃癌及微小胃癌的检出率。高清晰度的放大内镜结合美蓝、靛胭脂、刚果红等色素的使用能更好地观察常规内镜无法发现的小结节、小颗粒、小糜烂等情况，更准确和全面地评估EGC的浸润范围，其放大倍数介于肉眼与显微镜之间，对一些非糜烂性反流病黏膜细微结构变化也能准确识别，并更容易地区分病变性质。资料报道放大色素内镜与病理组织学检查对胃黏膜萎缩、萎缩伴肠上皮化生、萎缩伴异型增生诊断符合率分别为84.2%、81.1%、72.2%，而对癌前病变的总检出率放大色素内镜为80.5%，体现出对EGC及癌前病变较高的诊断价值［2］。

超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）是通过微型高频超声探头对病灶的实时扫描，结合内镜直接观察胃腔内形态，以获得肿瘤及其周围胃壁各层次、周围脏器的超声图形，是目前胃癌术前分期的重要手段之一［3－4］。EUS在肿瘤浸润程度及淋巴结转移方面尤其具有优势，徐国良等［5］利用术前超声内镜检查胃癌并与术后病理对照，结果发现EUS对胃癌T分期准确率以及对胃癌有无淋巴结转移的判断准确率均很高；陈刚等［6］报道EUS对胃癌T分期的准确率为77.4%，对手术可切除性敏感性为83.9%，认为超声内镜检查可为胃癌治疗方案的选择提供依据。EUS结合放大色素内镜、窄带成像内镜等手段能更准确地判定病变部位及浸润范围，而EUS引导下细针抽吸活检能进一步提高了EUS的诊断能力［7］。

窄带成像内镜（narrow band imaging，NBI）是一种着眼于突出显示消化道黏膜表面细微形态及普通内镜难以发现的病灶的新内镜成像诊断技术，能提高消化道癌及其癌前病变诊断率、精确引导活检［8］。以病理检查结果为金标准，普通内镜下诊断符合率为71.3%，NBI诊断符合率为91.6%，差异有统计学意义，尤其在早期胃癌、上皮内瘤变等病变诊断方面NBI优势更为明显。

共聚焦激光显微内镜技术是最新、最先进的内镜技术之一，其特点突出表现在内镜检查的同时将图像放大至1 000倍，从而清楚观察黏膜层腺体、亚细胞及微血管结构变化，为活体组织学研究提供有力工具。与病理切片检查相比，共聚焦诊断胃黏膜癌变的符合率、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为97.82%、96.55%、94.44%、100.00%，两者具有良好的一致性，其诊断效果基本等同于传统组织病理学诊断。目前认为共聚焦激光显微内镜不仅能提高EGC诊断率，还能准确、快速判断病变组织浸润范围，从而为手术术式选择及手术切除范围提供明确的指导［9］。

2 影像学诊断

钡餐造影是内镜问世前胃癌的常用筛查方法，具有操作简便、患者耐受性好、药源广泛等优点，X线气钡双对比造影是将造影剂及造影气体先后引入以获取高质量、高清晰度的病灶形态图像的方法，能良好显示胃肠道细微结构，有助于EGC的检出。低张气钡双对比造影效果优于非低张气钡双对比造影，尤其适用于内镜或常规检查高度可疑者，徐彦东等［10］回顾性分析25例早期胃癌接受X线双对比钡餐造影患者临床资料，认为优良的X线双对比钡餐造影对早期胃癌的定性和定量具有重要临床价值，能准确发现早期胃癌；李春卫等［11］通过对照观察低张气钡双对比造影图像与胃镜检查图像发现，两种方法所显示基本相同，而前者具有痛苦小、无检查死角、能同时显示胃功能变化等优点。

螺旋CT能直接显示肿瘤对胃壁的浸润深度及评价周围脏器受累、有无淋巴结或肝脏、腹膜转移等情况，目前该法主要用于胃癌确诊后的临床分期及术后随访。近年来CT技术在扫描速度、层厚、动态增强及平面重建等方面有了很大改进，能更准确对胃癌进行术前分期诊断，与普通CT相比，多排探测器螺旋CT（multi－detector row CT，MDCT）能获得冠状、矢状及任意角度多层面清晰图像，在明确EGC浸润范围、淋巴结转移及指导治疗方案的制定等方面日益受到重视。李玉芬［12］将术前内镜超声检查和MDCT检查结果与术后病理结果进行比较，发现在淋巴结发生转移的8例EGC患者中，MDCT诊断出7例，内镜超声诊断出3例，表明MDCT技术在EGC诊断中优于内镜超声检查。最近有报道应用宝石能谱成像（GSI）增强扫描能对EGC与正常胃壁组织进行定量分析鉴别，且动脉期GSI定量分析首次为鉴别EGC与低级别上皮内瘤变提供了CT影像学中利用CT进行定量诊断的方法。李学谦等［13］认为18FFDGPET／CT显像能灵敏地检出原发性胃癌及局部淋巴结和远处组织器官转移，且对胃癌的术前分期具有较高的临床参考价值。

3 肿瘤标志物的诊断

近年来相继发现的一些与肿瘤发生、发展关系密切的肿瘤标志物能从不同角度揭示胃癌的本质，通过生物化学、细胞免疫学、分子生物学等方法检测肿瘤标志物的水平，能为胃癌的早期诊断及治疗指导、预后评价提供相应的参考依据。缺氧诱导因子－1α（HIF－1α）、转化生长因子－β1（TGF－β1）被认为是胃癌早期发生的标志，可能是早期胃癌诊断的突破口。单国平等［14］采用组织芯片法分别检测胃癌组织及癌旁组织中HIF－1α表达水平，结果HIF－1α在癌组织及癌旁组织阳性率分别为37.04%和9.38%，差异有统计学意义，两组研究结果均发现HIF－1α水平表达与有无淋巴转移、TNM分期和分化程度密切相关。应用RT－PCR技术及冰冻切片免疫组化染色法对病理证实的胃癌患者癌组织及相应正常胃黏膜组织TGF－β1进行检测，结果胃癌组织有TGF－β1的阳性表达。在临床Ⅰ期和Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期两组以及浸润深度为T1和T2、T3、T4两组胃癌患者的癌组织中TGF－β1阳性表达差异有统计学意义，表明TGF－β1与胃癌发生发展有关，可成为EGC诊治及预后评价的分子生物学标志。其他的一些肿瘤标记物如血管内皮生长因子（VEGF）、甲胎蛋白（AFP）、CD44v6等也常被作为早期胃癌浸润程度及治疗效果的指示剂。目前大多数观点认为单一分子标记物对EGC诊断准确率较低，多种标记物联合检测有助于提高EGC诊断的精确度。

4 基因诊断

近年来越来越多的学者对胃癌基因过度表达及突变进行深入研究，以期能为EGC的诊断提供具有特异性的基因指标。研究发现Survivin基因在正常胃黏膜中无表达，在轻、中度不典型增生组织表达阳性率为6.25%、8.57%，在EGC组织中阳性表达率达68.51%，进一步分析发现Survivin与PTEN基因在EGC组织中的表达呈明显正相关，表明Survivin基因在EGC发生中可能发挥重要作用，且EGC中Survivin基因表达与PTEN表达密切相关，联合检测两者对EGC诊断及预后具有临床意义［15］。免疫组化检测发现EGC与正常胃黏膜组织中Ezrin阳性表达率分别为85.13%和8.33%，CD34染色显示EGC组织中Ezrin阳性表达者MVD数值明显高于正常胃黏膜组织，且Ezrin的表达与EGC分化程度及淋巴结转移密切相关，提示联合检测Ezrin及CD34可能成为EGC诊断及预后预测的指标，并为胃癌新的基因靶向治疗提供理论指导［16］。

5 内镜下黏膜切除术（Endoscopy mucosal resection，EMR）

EMR是一种在内镜下进行深度达黏膜下组织而对EGC进行诊断与治疗的方式，常用于黏膜层癌（MC）或黏膜下癌（SMC）、病灶为隆起型小于2cm或凹陷型小于1cm、浸润不超过黏膜下层者，也可用于黏膜下病变的诊断，分别对可疑病灶随机采用EMR和常规方法取材活检，结果EMR对于EGC、癌前病变的诊断率均明显高于常规方法取材活检，有助于提高EGC、癌前病变的诊断率。EMR被认为是目前内镜下EGC的首选治疗手段［17］，与外科手术治疗相比，EMR治疗EGC具有术后出血少、死亡率低、住院时间短、费用低等优点，利用内镜下黏膜染色可以进一步提高确定病变范围的准确率，并可用电凝的方式进行病变范围标记，为EGC的EMR治疗提供有效的切除界限，确保病灶的完整切除。治疗EGC的EMR操作方法有很多，经双钳道内镜EMR是目前常用的一种，其优势在于能有效克服其他方法的不足，可同时置入2个器械、随时调整切除范围、方便了术中操作，刘志坚等［18］利用双钳道内镜行EMR切除EGC及癌前病变病灶，结果41例中成功35例，完整切除率为85.4%，术后无严重并发症发生，安全可靠，作者术前采用黏膜染色以明确病变范围，提高了完整切除病灶的成功率；华娴等［19］对36例EGC患者行双钳道内镜EMR治疗，结果30例成功完成手术，完全切除率为83%，随访12个月期间无复发或远处转移，此外在该研究中对于未能一次完全切除的患者还能及时追加手术治疗，不会对预后造成明显影响。

6 内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 （Endoscopic submucosal dissection，ESD）

ESD克服了EMR无法处理直径＞2cm或有溃疡形成者的缺点，其原理是利用剥离刀在黏膜下层由外至内进行整片黏膜组织剥离，能切除面积较大的EGC病灶，扩大了手术指征：未合并溃疡的分化型黏膜内癌；合并溃疡、直径≤30mm的分化型黏膜内癌；无合并溃疡、直径≤40mm的分化型SMI黏膜下癌［20］。ESD治疗成功的关键是术前对病变深度、浸润范围、性质的准确判定，EUS及色素内镜有助于术前对病情的判定，周平洪等［21］认为采用内镜染色结合窄带成像技术在明确病变性质及范围后，再结合放大内镜对整个病变毛细血管形态进行详细观察，对判定EGC病变浸润程度具有极高的临床价值，为ESD的顺利完成提供良好参考。郝晋雍等［22］采用ESD治疗EGC及癌前病变获得良好效果，47例患者术前先以美蓝染色或放大内镜明确病变范围及是否合并其他病变，然后再行ESD，结果术后并发症少，术前术后病理活检准确率为95.7%，随访1例EGC复发，进行追加手术治疗。有学者治疗EGC时先采用共聚焦内镜多部位扫描病灶黏膜，以APC对正常与病变黏膜分界线进行标记，然后再沿着标记界限行ESD治疗，结果深层病灶均完全剥除，效果满意，认为共聚焦内镜能有效避免常规内镜仅靠经验估计的盲目性，为EGC的完整切除提供保障。

7 腹腔镜下切除术

腹腔镜胃癌根治术自20世纪90年代开展以来，越来越多的临床研究证实了该术式在EGC治疗上的可行性，其优点是创伤小、恢复快、能彻底切除病灶，对于胃癌的手术治疗，人们对根治性和安全性的要求往往高于微创性，因此与传统开腹手术一样，腹腔镜手术野需严格遵循根治原则及无瘤技术［23］。黄许森等［24］对比研究了腹腔镜辅助胃癌手术与开放手术的效果，结果腹腔镜手术在术后恢复及疗效均明显较优，肛门排气时间、术后下次活动时间、出院时间及术后止痛药使用率均明显优于开放手术；一项比较与评价腹腔镜手术与传统开腹手术治疗EGC安全性和临床疗效的系统分析结果显示，与开腹手术相比，腹腔镜手术出血量少、术后排气时间短、住院时间短，但手术时间更长、淋巴结清扫数量较少，两组并发症发生率比较差异无统计学意义，表明腹腔镜下胃癌切除术是安全可靠的，其术后恢复情况更优，但远期疗效有待于进一步深入研究［25］。随着腹腔镜器械的逐渐完善及操作技术不断提高，腹腔镜胃癌切除术在根治性上也有了极大的提升，有望成为内镜下胃癌切除术的良好补充和替代术式。

［1］ Nomura S，Kaminishi M.Surgical treatment of early gastric cancer［J］.Dig Surg，2007，24（2）：96－100.

［2］ 庄丽维，王立国，付宜利.色素放大内镜诊断癌前病变和早期胃癌196例［J］.世界华人消化杂志，2010，18（20）：2141－2145.

［3］ Cardoso R，Coburn N，Seevaratnam R，et al.A systematic review and meta－analysis of the utility of EUS for preoperative staging for gastric cancer［J］.Gastric Cancer，2012，15（Suppl 1）：S19－26.

［4］ Caletti G，Fusaroli P.The rediscovery of endoscopic ultrasound（EUS）in gastric cancer staging［J］.Endoscopy，2012，44（6）：553－555.

［5］ 徐国良，高晓燕，单宏波，等.超声内镜检查在胃癌术前分期中的临床应用价值［J］.中山大学学报：医学科学版，2009，30（5）：611－614.

［6］ 陈刚，李敏，汪文生，等.超声内镜对胃癌治疗方案选择的研究［J］.安徽医学，2011，32（7）：967－968.

［7］ 李森林.胃癌的超声胃镜诊断及鉴别诊断［J］.山东医药，2010，50（7）：104－105.

［8］ Kaise M，Kato M，Urashima M，et al.Magnifying Endoscopy Combined with Narrowband Imaging for Differential Diagnosis of Supreficial Depressed Gastric Lesions［J］.Endoscopy，2009，41（4）：310－315.

［9］ Goetz M，Ziebart A，Foersch S，et al.In vivo molecular imaging of colorectal cancer with confocal endomicroscopy by targeting epidermal growth factor receptor［J］.Gastroenterology，2010，138（5）：435－446.

［10］ 徐彦东，李香霞，王峰.双对比钡餐造影对早期胃癌的诊断［J］.内蒙古医学杂志，2009，41（6）：665－666.

［11］ 李春卫，王道才，张安忠，等.早期胃癌气－钡双对比造影检查与胃镜对照分析［J］.医学影像学杂志，2010，20（10）：1464－1466.

［12］ 李玉芬.多排螺旋CT检查在早期胃癌淋巴结转移中的价值［J］.中国医学工程，2011，19（6）：92－93.

［13］ 李学谦，刘玉杰，苏剑东.胃癌的18F－FDGPET／CT显像的作用探讨［J］.右江民族医学院学报，2010，32（3）：311－313.

［14］ 单国平，戎亚雄，刘建跃，等.缺氧诱导因子1α表达与胃癌的关系［J］.江苏医药，2011，37（20）：2420－2423.

［15］ 孙迪文，陈启.Survivin在早期胃癌及癌前病变组织中的表达及其与PTEN表达的关系［J］.实用癌症杂志，2008，23（1）：28－37.

［16］ 许俊龙，张杰，李玉红，等.早期胃癌组织Ezrin和CD34表达及其临床病理学意义的探讨［J］.中华肿瘤防治杂志，2011，18（24）：1942－1945.

［17］ Anis Ahmadi，Peter Draganov.Endoscopic mucosal resection in the upper gastrointestinal tract［J］.World J Gastroenterol，2008，14（13）：1984－1989.

［18］ 刘志坚，胡伟，朱萱，等.双钳道内镜黏膜切除术治疗早期胃癌及癌前病变41例［J］.实用医学杂志，2008，24（7）：1209－1210.

［19］ 华娴，陈志荣，任伯良.黏膜切除术治疗早期胃癌［J］.中国医药导刊，2010，12（11）：1905－1906.

［20］ Gotoda T，Iwasaki M，Kusano C，et al.Endoscopic resec－tion of early gastric cancer treated by guideline and expanded National Cancer Centre criteria［J］.Br J Surg，2010，97（6）：868－871.

［21］ 周平洪，蔡明琰，姚礼庆.早期胃癌的内镜黏膜下玻璃术治疗［J］.外科理论与实践，2011，16（3）：227－230.

［22］ 郝晋雍，黄晓俊，王祥，等.内镜黏膜下剥离术对早期胃癌及癌前病变治疗价值的临床研究［J］.中国内镜杂志，2012，18（12）：1245－1250.

［23］ Kim MG，Kawada H，Kim BS，et al.A totally laparoscopic distal gastrectomy with gastroduodenostomy（TLDG）for improvement of the early surgical outcomes in high BMI patients［J］.Surg Endosc，2011，25（4）：1076－1082.

［24］ 黄许森，韦维，黄海舸.112例腹腔镜辅助胃癌手术与同期胃癌开放手术对比研究［J］.右江民族医学院学报，2013，35（1）：12－13.

［25］ 彭俊生，宋虎，杨祖立，等.早期胃癌腹腔镜辅助远端胃切除术和传统开腹远端胃切除术的系统评价［J］.癌症，2010，29（4）：381－387.