八例脑室内血肿手术治疗体会

杨永华，罗志伟，董建平，顾伟红，李瑞丹

（玉溪市人民医院 神经外科，云南 玉溪 653100）

我科于2011年6月～2016年12月共治疗脑室内血肿8例，采用开颅手术，脑室镜辅助，显微镜下清除血肿的方法治疗脑室内血肿，取得较好疗效，现报道如下。

资料与方法 1．一般资料 本组资料8例，其中男5例，女3例。年龄40～60岁。6例为一侧侧脑室血肿，2例为双侧侧脑室内血肿，术前GCS7-10分。8例患者均为高血压脑出血。

2．影像学检查 8例病人术前全部行头部CT检查。6例为一侧侧脑室血肿，2例为双侧侧脑室内血肿。CT检查发现脑室内血肿均为一侧丘脑出血破入脑室，不伴有蛛网膜下腔出血，伴有同侧丘脑及基底节区少量血肿形成，血肿量多，形成脑室铸型。

3．手术方法 8例患者均于脑出血后24h内手术治疗。全麻插管，脑室镜辅助下行同侧额角穿刺，穿刺入脑室，释放血性脑脊液，脑室镜下用生理盐水冲洗脑室内积血，探查见脑室内血肿。经穿刺遂道置入14号脑室引流管5cm，检查置入管通畅，切口旁另戳孔引出，固定，接引流袋。调整体位，患者取出血对侧侧卧位，出血侧顶枕部“马蹄形”形皮切口。骨窗约6cm×6cm大小，避开矢状窦及横窦，骨窗缘悬吊硬脑膜，瓣形剪开硬脑膜。切开枕叶皮层长约4cm，深约4～5cm，到达同侧侧脑室枕角，自动牵开器牵开脑组织，见血性脑脊液流出，吸出脑脊液，显微镜下见脑室内黑色胶冻样凝血块，吸引器清除血肿，脑室镜下向前部探查，可以见脑室体部见出血部位，引流管，用生理盐水反复冲洗至液体变清。术后行去骨瓣减压术。术后复查头部CT，脑室引流管术后48h内拔出。

结 果 8例病例术后恢复良好，神志清楚，无肢体偏瘫，术后生活自理。6例病人6月后行颅骨修补术。术后随访无脑积水，无脑梗塞。

讨 论 原发性高血压脑室出血较为罕见，临床上多数为（大于80%） 继发性出血，出血部位依次为基底节，丘脑，小脑及桥脑[1]。上述部位出血，破入脑室内，形成脑室内血肿。脑室内血肿量取决于出血量，出血少，形成血肿少，不形成铸型，一般能自行吸收，患者神志清楚，不需要外科手术治疗。出血量多者，形成同侧脑室，甚至双侧脑室，三、四脑室铸型，占位明显，影响脑脊液循环，造成脑积水，形成颅内高压。患者意识不清，躁动，甚至因脑疝形成患者死亡。

脑室内血肿诊断简单，行头部CT检查能明确脑室内出血情况，血肿量的多少，血肿为一侧或者双侧，是否合并有脑积水，基底节区血肿及脑水肿情况。因重力作用，血肿一般聚集于枕角较多。高血压脑出血患者，一般不伴蛛网膜下腔出血，若同时伴有蛛网膜下腔出血，出血原因可能为颅内血管畸形、动脉瘤出血，需要行CTA检查，或者脑血管造影检查。本组8病例患者均有高血压病史多年，不伴有蛛网膜下腔出血。

开颅手术治疗脑室血肿，手术方法不复杂，因血肿多位于枕角，选择枕部入路，枕叶无大血管，术中出血少，术后对言语、肢体功能无影响。行额角脑室外引流后，脑压下降明显，利于手术操作。脑室内血肿形成后质地韧，脑室壁较光滑，血肿与脑室壁粘连不紧密，术中用吸引器能容易清除血肿，术后脑室壁出血可能性小。若血肿与脑室内脉络丛粘连紧密，不能强行牵拉，最好分块清除血肿。出现脉络丛活动性出血，或者基底节内侧出血时，用脑室镜探查，明确出血部位后用双极电凝止血。血肿清除后，经额角脑室引流管用生理盐水轻轻冲洗脑室内残留积血。枕部不放置引流管，减张缝合硬脑膜，行去骨瓣减压，消除术后脑水肿致颅内压增高因素。

目前高血压脑出血致脑室血肿治疗方法有：一侧或双侧脑室额角穿刺外引流术，腰椎穿刺术，释放血性脑脊液。上述2种方法对脑室出血不伴脑室铸型患者有一定效果，对于一侧或者双侧脑室铸型患者，效果差。脑室外引流术，外置引流管时间一般为术后1～2周内拔出脑内引流管，留置时间长，容易出现脑室感染[2]。行开颅手术清除脑室内血肿，清除血肿后，同时行额角穿刺，留置脑室引流管，去骨瓣减压术，颅内高压明显缓解，患者恢复时间段，术后因血性脑脊液引起脑积水等并发症少。48h内拔出脑室引流管，出现脑室感染风险小，住院时间短，治疗效果明显优于单纯脑室外引流术。

开颅手术治疗脑室出血，术前病例选择重要。我们治疗8例患者，脑室内血肿量较多，但基底节区出血量不多，患者年龄未超过65岁，术前患者意识障碍不深。对于脑室出血量大，高龄患者，脑疝形成病人，外科手术治疗效果不佳。

［1］王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学出版社，2005:773.

［2］周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2005:822.