碱缺失在创伤性休克中的临床研究

张 鸿，赵 杨，黄 芸，殷应勇，李 蜀

（昭通市第一人民医院 1．重症医学科；2．康复科，云南 昭通 657000）

创伤性休克仍是当今世界危害人类的主要疾病之一，其伤亡率和伤残率高，严重威胁人类生命和生存质量。因此，创伤性休克的防治仍是必须加以重视的问题[1]，同其他类型休克相比，创伤性休克是一个更为复杂、更难预测的病理生理过程[2]。探寻一个简单有效的方法评估创伤性休克的复苏疗效及预后是临床工作者值得思考的问题。我科用观察碱缺失（BE） 的动态变化来评估创伤性休克患者复苏疗效及预后取得了很好临床效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料 选择2011年3月~2013年3月住我院重症医学科的创伤性休克患者68例，其中男48例，女20例；年龄15～55岁，平均（30.5±5.5） 岁。车祸伤58例，其中主要原发伤为腹部闭合性损伤25例、肝破裂8例、脾破裂7例、肠穿孔5例、后腹膜血肿6例、骨盆骨折3例、四肢骨折致截肢5例；高处坠落伤10例。所有患者入ICU时即诊断为创伤性休克，排除：入ICU时有胸肺损伤及存在ARDS，MODS的病人；创伤前合并基础肺部疾病的病人；自动出院病人；住ICU＜48h的病人。

二、方法 所有患者分别于入ICU即刻0h，6h，12h，24h行动脉血气分析，常规动态行血常规、生化、电解质、凝血4项，B超，床旁DR等检查。所有患者治疗上均予积极扩容补液，对未控制出血的创伤性休克予限制性液体复苏、止血（包括手术止血）、纠正贫血，必要时予血管活性药物维持循环，必要时呼吸机辅助呼吸，有手术指征者在维持循环的基础上尽早手术，尽早恢复有效容量，改善组织低灌注；在治疗主要创伤的基础上保护器官功能、纠正内环境紊乱、营养支持治疗。根据疾病的转归将患者分为存活组56例、死亡组12例，观察2组病人复苏即刻0h，6h，12h，24h碱缺失的差异。根据12h碱缺失程度，将患者分为：a组（轻度碱缺失：-6mmol/L＜碱缺失≤3 mmol/L） 44例；b组（中、重度碱缺失组：碱缺失≤-6mmol/L） 24例，观察2组病人并发ARDS、MODS及28d死亡率的差异。

三、统计学处理 所有数据应用SPSS17.0统计软件进行统计学处理。数值变量以均数±标准差（表示，运用t检验。分类变量用百分数表示，应用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、存活组与死亡组0h碱缺失无统计学差异（P＞0.05），而经复苏治疗后动态观察：6h、24h两组碱缺失有明显统计学差异（P＜0.05）；12h两组碱缺失有显著统计学差异（P＜0.01），见表1。

表1 存活组与死亡组复苏各时期碱缺失比较±s)

表1 存活组与死亡组复苏各时期碱缺失比较±s)

组别存活组死亡组P值n 56 12复苏0h碱缺失（mmol/L）-11±2-12±3＞0.05复苏6h碱缺失（mmol/L）-9±2-10.5±3＜0.05复苏12h碱缺失（mmol/L）-6±3-9±2＜0.01复苏24h碱缺失（mmol/L）-4.5±3-6.5±2＜0.05

二、根据12h碱缺失程度，将患者分为：a组（轻度碱缺失，-6mmol/L＜碱缺失≤3mmol/L，44例） 与b组（中、重度碱缺失组，碱缺失≤-6mmol/L，24例），比较2组病人并发ARDS、MODS及28d死亡率的差异，见表2。

讨 论

休克时重要生命器官因低灌注、缺血缺氧而发生功能和代谢障碍，是各型休克的共同规律，创伤性休克也不例外。因血液灌流不足，引起周围组织缺血、缺氧，组织代谢由有氧氧化变为无氧酵解，丙酮酸、乳酸等代谢产物积聚，从而发生代谢性酸中毒，使组织处于酸性环境，进一步使细胞产能减少、代谢障碍，甚至成为休克细胞，使细胞发生严重的乃至不可逆的损害，形成恶性循环，从而使包括心、脑、肺、肾在内的各重要器官机能代谢障碍也更加严重，所以休克的复苏不仅只是低血压的纠正，更重要的是各重要器官机能的保护和恢复，如何准确、快速评价复苏的有效性，人们做了很多相关研究，Rixen[3]等在实验动物（狗和猪） 和人研究中发现碱缺失在创伤性休克患者评估方面比监测血压、心率、失血量、输液量更具临床意义。碱缺失(BE)正常值为±3mmol/L，它可反应组织低灌注时乳酸等无氧代谢物的水平，更便利且敏感的反应组织低灌注的程度及时间[4]；碱缺失的测定可评价休克的严重性与复苏的完全性；其加重大多与进行性出血有关，随着BE负值的增加，并发症率及死亡率上升[4]。在本次研究中存活组与死亡组病人复苏6h，12h，24h碱缺失纠正程度存在明显统计学差异，碱缺失纠正越好组死亡率越低；复苏后12h碱缺失越重组其并发ARDS，MODS及28d死亡率越高；有10例患者入ICU时无外科手术指征，经维持呼吸循环，纠正贫血，积极复苏病情曾一度好转后又恶化，复查动脉血气碱缺失也曾一度好转后又加重，经血常规，床旁B超，诊断性腹穿证实存在活动性出血进行手术。

表2 a，b 2组病人并发ARDS，MODS及28d死亡率的比较［n（%）］

对创伤性休克患者动态监测碱缺失情况不但可以准确反应组织低灌注纠正情况，还与病情动态变化密切相关；碱缺失也是目前作为复苏终点比较理想的指标之一[5]；碱缺失的动态监测是评估创伤性休克复苏疗效及预后简便、快捷、有效的指标；是提高创伤性休克患者救治成功率，降低并发症及死亡率的有效监测手段，值得临床工作者关注。

［1］李隰龙.创伤性休克早期液体复苏的临床研究[J]．临床合理用药,2013,6(4):12-13.

［2］GORISRJ.Pathophysiology of shock in trauma[J]． Eur J Surg,2000,166(2):100.

［3］RIXEN D,SIEGEL JH.Bench-to-bedside review:oxygen debt and its metabolic correlatesas quantifiers of the severity of the hemorrhagic and post-traumatic shock[J]．Crit Care,2005,9(5):441-453.

［4］程美穗.限制性液体复苏在创伤性休克中的应用进展[J]．中华实用医药杂志，2009,9(6):430-432.

［5］刘海燕，胡维信，斐辉，等.创伤性休克的液体复苏与碱缺失监测[J]．中国现代医生，2007,45(24):7-9.