高原肺水肿的发病诱因分析及预防

万重香

（迪庆香格里拉人民医院 急诊科，云南 香格里拉 674400）

高原肺水肿是一种严重的高原病，起病急、进展快、出现静息时呼吸困难、胸闷压塞感、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，严重者可感全身乏力或活动能力减低，可在较短的时间（12h） 发展至昏迷甚至死亡。据统计急性高原肺水肿占急性高原病的59.01%[1]。现将我院2001～2011年收治的100例高原肺水肿的临床资料分析报告如下。

资料与方法

一、一般资料：我院100例高原肺水肿的患者，其中男性65例，女性35例，年龄在15～67岁。多数患者一般在到达高原24～72h内发病，可表现为严重头痛、恶心呕吐、胸闷和呼吸困难，口唇及指甲床发绀。随着病情的不断进展会出现严重的呼吸困难，少数病人不能平卧呈端坐呼吸。咳出粉红色泡沫痰，严重者出现昏迷。最重要的体征为肺部听到捻发音和湿性音，部分病人心前区可听到Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音。患者的心率明显增快，心率>120次/min，眼底检查视网膜静脉曲张，动脉痉挛，视盘充血，散在性点状或火焰状出血斑。

二、治疗方法：1．嘱患者应绝对卧床休息，取斜坡卧位或端坐卧位。2．给予高流量持续吸氧，氧流量为（6～8） L/min，有条件时用高压氧舱治疗。3．采用药物治疗如，氨茶碱加入葡萄糖液中缓慢静滴，4～6h后可重复。或用酚妥拉明，加入葡萄糖液中缓慢静滴以降低肺动脉压。还可应用脱水剂或利尿剂，如20%甘露醇静滴，或呋塞米（速尿） 静注，以减少肺血容量。为了降低肺毛细血管通透性可用氢化可地松或地塞米松静注、静滴或肌注。吗啡可用于端坐呼吸、烦躁不安，咳大量粉红色或血色泡沫痰之危重患者，肌内或皮下注射，必要时用生理盐水稀释后缓慢静滴。但不宜用于呼吸功能抑制以及昏睡、昏迷者。有恶心呕吐等反应不能耐受吗啡，或伴有支气管痉挛者，可用哌替啶肌注。为预防和控制呼吸道感染，宜同时应用有效抗生素治疗。

结 果

100例高原肺水肿的发生与进入高原的速度、急性呼吸道感染、饮酒、疲劳、吸烟等因素有关。

讨 论

高原性肺水肿发病多见于海拔3 000m以上地区。初次进入或重返高原者，在进入高原1～7d内起病，乘飞机进入高原者多在3d内发病。症状有头痛、呼吸困难、不能平卧、咯白色或粉红色泡沫痰，检查见发绀或面色土灰，肺部有大、中型湿音及痰鸣音等。因时、地、人的各方面条件不同而有不同发病高度和不同发病率。儿童和青少年发病率可能高一些。无论是初次或再次进入高原，或者已在高原生活进入更高地区均可发病。多发生于初次迅速进入高原或从高原进入更高海拔地区或高原居民在平原居住一段时间后重返高原者[2]。无论是乘车、步行或乘机进入高原均可发生本病，但进入高原速度越快，发病率越高，因此，阶梯适应对预防本病有较大作用。进入高原无论担任何种工作均可患本病，但以担任重体力劳动发病率高。患者由于初次进藏，人生地不熟，加之对高原病的了解不足，常会出现恐惧、紧张、害怕、担忧等心理就会加重缺氧情况[3]。缺氧是高原性肺水肿发生的根本原因，缺氧致使肺小血管收缩，从而增加肺动脉压力；循环血液重新分配，致肺血容量增加，使肺毛细血管通透性增加。从微循环角度看，高原性肺水肿的发生，主要是由于缺氧引起的肺微血管舒缩功能状态和肺微血流流态异常所致。缺氧时交感神经兴奋，末梢分泌儿茶酚胺增多，肺微血管内皮细胞产生的前列腺素12减少，而由血小板血栓烷相对增多，使肺微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌产生不均等收缩和肺微血流流态发生变化，引起肺微循环血量颁布不均等或肺微血栓形成，导致肺微血管内液压升高和肺微血管栓塞，肺表面活性物减少，致毛细血管-肺泡膜受损，微血管通透性增加，肺水肿产生。同时，缺氧引起肺微循环障碍，使肺呼吸功能降低，进一步促发或加重肺水肿。

根据患者的症状、体征、实验室检查可以作出诊断。但应与支气管哮喘及其他原因引起的肺水肿鉴别如各种器质性心脏病引起的心源性肺水肿，肺部感染引起的肺水肿，以及其他物理、化学因子引起的渗透性肺水肿等。肺部X线检查可出现肺野透光度减弱并有散在性片状或絮状模糊阴影，近肺门处更显著可形成蝶翼状；病变可呈局限性或两侧肺野不对称；重者絮影浓度高、范围广、融合成棉团状。患者可出现头痛、气喘、胸闷、失眠等一般症状外，还有咳嗽、胸痛、咳泡沫痰等，个别严重者有多量血性泡沫痰，面部及唇、甲发绀，出冷汗等，个别患者可产生抽搐。脑脊液检查正常，压力可稍偏高。

治疗的核心是降低耗氧、降低肺动脉阻力、疏通肺微循环血流、改善微循环灌流。应立即让患者采取半卧位，以减轻心脏负荷和肺瘀血程度，降低机体氧耗量，降低肺动脉压，给予持续吸氧使用鼻导管或面罩吸氧，氧流量为（2~6） L/min，有泡沫痰时，可通过50%~70%酒精湿化吸入氧气。有神经障碍者可呼吸机正压通气给氧或高压氧仓治疗[4～6]。药物治疗为氨茶碱0.25g加入5%葡萄糖或0.9%生理盐水100ml静滴（1～2） 次/d，氨茶碱加入100ml液体稀释后滴注；氨茶碱可降低腔静脉及右心房压力，并降低肺动脉压，同时具有利尿、降低四周血管阻力作用。有呼吸衰竭时可用安钠加与可拉明交替注射，有心力衰竭时可用毒毛花甙或西地兰。肾上腺皮质激素可增加机体的应激机能，可用地塞米松5~10mg静注。高原肺炎易诱发肺水肿，已有肺水肿更易合并肺部感染，使用抗生素能够起到预防和治疗作用。吗啡可抑制呼吸中枢，但有些危重病人使用后效果很好。其作用是该药能消除焦虑和不安，降低中心静脉压，减少肺血容量，减轻心室负荷的作用，因此，对烦躁不安，剧烈咳嗽，咳大量泡沫痰，劳力性呼吸的严重病人可使用吗啡。但有嗜睡，昏迷，休克，呼吸不规则的病人则不宜使用吗啡。用法为5mg～15mg皮下或肌内注射。

护理病人要注意保持室内卫生及温湿度，空气新鲜，定时通风，避免病人受凉。感冒流行期间，室内要进行消毒，并严格执行探视和陪护制度，以减少交叉感染。协助病人取半卧位，绝对卧床休息，病人的一切活动要有专人护士护理。高流量吸氧，用面罩加压吸氧（6～8） L/min，氧气湿化瓶内更换去泡沫剂[3～5]，用70%～75%酒精，以降低肺泡沫的表面张力，减轻肺水种的症状。饮食高蛋白，高热量、高维生素，易消化的食物。尿少时限制钠的摄入量。咳嗽加剧痰量增多时，可用抗菌药物雾化吸入或气管内滴注等以增强局部抗菌作用。积极治疗呼吸道感染，保持呼吸道通畅，做好口腔护理，改善呼吸功能，积极控制感染，合理给氧及祛痰、解痉、平喘等药物应用。密切观察病情变化，注意发生并发症，随时观察体温、脉搏、呼吸、血压、心率和精神神经症状。

［1］岑维浚，措扎西.临床概述及诊断分型原则[J]．西藏医药杂志,2004,25(80):5.

［2］原保健指南[M]．西藏人民出版社,1990:125.

［3］杨芬，陈玉玲，符中明，等.水肿患者心理状况及护理对策[J]．中华护理杂志,2001,36(11):861.

［4］刘美云，李爱玲，王克芳，等.急性肺水肿不同湿化剂吸氧疗效的实验研究[J]．山东医科大学学报,2001,39(4):332-333.

［5］王克芳，高庆岭，刘美云.湿化剂改善肺水肿氧疗效果机理的实验研究[J]．实用护理杂志,2001,17(9):1-2.

［6］郑必海，周小波，央娜，等.重症急性高原病高原现场治疗的氧疗方[J]．高原医学杂志,2004,14(4):58-59.