糖尿病合并高血压，降压目标该怎么定

经验交流

糖尿病合并高血压，降压目标该怎么定

【编者按】新近发布的《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》将糖尿病合并高血压患者收缩压控制目标定为＜140mmHg，舒张压控制目标定为＜80mmHg。相比于上一版指南，新指南放宽了收缩压的控制目标。是“随波逐流”还是“中国特色”？对此，河北省人民医院郭艺芳教授和海军总医院郭启煜教授在今年的中国高血压年会上阐述了各自的观点。

郭艺芳教授观点：＜130/80mmHg

由于糖尿病合并高血压患者具有更高的心血管风险，因此多年以来，包括我国在内的国内外多种权威指南均建议对糖尿病患者进行更为严格的血压控制（＜130/80mmHg），以期进一步降低患者心血管风险。然而近年来，欧美国家多部指南先后放宽了糖尿病患者的降压治疗目标值，其理由是目前缺乏充分证据证实更为严格的血压控制可使糖尿病患者更多获益。欧美国家指南的修定，不可避免的对我国产生了很大影响，不久前正式颁布的我国2型糖尿病防治指南也将糖尿病患者的降压目标值由原来的＜130/80mmHg放宽到了＜140/80 mmHg。我国糖尿病患者的血压目标值应该放宽吗？

国内外主要指南对糖尿病降压目标值的建议

目前，我国2010年高血压防治指南仍建议＜130/80mmHg，2013年版中国2型糖尿病防治指南建议为＜140/80mmHg。其他国际指南所建议的目标值如下：2013ESH/ESC＜140/85mmHg，2013AHA/ACC、2014ASH/ISH以及2014JNC8指南均为＜140/90mmHg，2014JSH（日本高血压指南）＜130/80mmHg。

对现有证据的回顾

迄今，关于糖尿病患者的降压治疗试验（含亚组分析）以及研究结束时患者收缩压实际达到的水平依次为：HOT—145mmHg，SHEP—145mmHg，UKPDS—144mmHg，MICROHOPE—139mmHg，SYST-Eur—153mmHg，IDNT—140mmHg， RENAAL—143mmHg，PROGRESS—134mmHg，ADVANCE—134mmHg，ACCORD—119mmHg。由此可见，除ACCORD研究之外，其他研究至结束时均未将糖尿病患者的血压降低至130mmHg以下。在ACCORO研究中，强化降压组与标准降压组患者血压分别降至119mmHg与133mmHg，但两组患者主要复合终点发生率并未降低。基于现有研究证据，很多学者认为，虽然这些研究明确证实降压治疗可使患者显著获益，但并不能证实应将血压降低至＜130mmHg可使患者更多获益。正因如此，欧美国家主要指南均将其目标值放宽到＜140mmHg。

我国是否应放宽糖尿病患者的降压目标

虽然ACCORO研究显示，强化降压组与标准降压组患者主要复合终点事件发生率无显著差异，但深入分析单独终点可见，强化降压组卒中发生率显著降低41%（1.5%对2.5%，p＜0.01）。这一结果提示，强化降压有助于进一步降低卒中发生率。对于这一结果，负责美国黑人高血压专家共识制定工作的数位专家表示，由于美国黑人中卒中发生率显著高于白人，因此严格控制血压水平对于降低黑人卒中发生率具有特殊意义，认为ACCORD研究结果为严格控制美国黑人高血压患者的血压水平提供了依据。同样，今年更新的日本高血压指南（2014JSH指南）继续建议将＜130/80mmHg作为糖尿病患者的血压控制目标，其理由也是因为日本人群中卒中发生率高于欧美国家，强化降压有助于更为有效的降低卒中风险。与欧美国家相比，我国高血压患者的卒中风险显著高于心肌梗死。我国是卒中大国，积极的降压治疗对于降低卒中发生率有着尤为重要的意义。鉴于上述原因，继续将＜130/80mmHg作为糖尿病患者的降压目标值是合理的。

他山之石，可以攻玉。我们应该充分尊重国外的研究数据与指南性文件，但不应不加分析的照搬，而应批判性的借鉴。疾病防治策略的制定既要考虑到现有的国外研究证据，又要结合我国的基本情况、特别是疾病的流行病学特征。高血压防治同样如此。近年来，我一直反对包括强化降压在内的过于激进的心血管危险因素干预策略，但通过近来对于相关研究证据的深入思考，我认为严格控制糖尿病患者的血压水平是重要而且必要的。

郭启煜教授观点：＜140/80mmHg

2型糖尿病的危害在于并发症，尤其是大血管并发症。糖尿病患者心血管疾病发病率和死亡率显著高于非糖尿病患者。因此，糖尿病治疗的核心目的在于预防大血管并发症。UKPDS33研究显示，强化降糖能够产生微血管事件获益，但是大血管事件并无获益。后来的ADVANCE和ACCORD研究显示，强化血糖控制并未带来预期的心血管疾病（CVD）获益。此外，ACCORD研究发现强化降糖显著增加死亡率，全因死亡增加了22%，而心血管死亡增加了35%，这颠覆了传统观念。上述研究给我们的启示是：理想的降糖不一定就能实现降糖的理想。过于强调达标可能反而使我们忘记达标的真正目的是什么。糖尿病管理，何去何从？

糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病，它是一组以血糖水平增高为特征的代谢性疾病群。糖尿病是多种代谢异常的聚集体。糖尿病患者是合并多种心血管危险因素的CVD很高危人群，常常合并高血压和血脂异常。2013年纪立农教授发表的一项研究显示，3/5的2型糖尿病患者合并高血压。糖尿病与高血压并存的话，患者的风险进一步增加，一方面血糖调节更加困难，另一方面大血管和微血管病变的风险更高。数据显示，35%～75%的糖尿病并发症与高血压相关。糖尿病和高血压都是心血管事件和死亡的加速器。对于糖尿病患者来说，高血压、高血糖、血脂异常都是心血管事件链的重要一环。UKPDS研究显示，强化降压比强化降糖获益更多，在糖尿病患者中降压至少与降糖同样重要，甚至更重要。

2010版中国2型糖尿病防治指南对糖尿病患者合并高血压的治疗建议：（1）血压的控制目的：主要为最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡危险，具体控制目标为＜130/80mmHg；（2）如果收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预和治疗；（3）生活方式干预主要为健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、限制饮酒、心理平衡等；（4）药物治疗：如生活方式干预3个月后血压不能达标，或初诊时血压即≥140/90mmHg，即应开始药物治疗。

同时期的国内外相关指南对糖尿病患者合并高血压的治疗建议均推荐目标值为130/80mmHg。可见，各指南对糖尿病合并高血压患者的血压控制目标值推荐基本一致。但是，这一传统的目标值是否合理呢？事实上，这一目标值屡次遭遇挑战。主要原因包括：缺乏证据、难以实现以及经济负担。

2010年公布的ACCORD研究表明，收缩压控制至＜120mmHg较控制至＜140mmHg并不能降低主要心血管事件的发生率。也就是说，更为积极的降压治疗并没有进一步降低心血管高危2型糖尿病患者的心血管风险；同时，强化降压组更容易出现严重的不良反应。同期在ACC年会上公布的INVEST研究的最新回顾性分析结果与ACCORD研究结果大致相似，严格控制组（根据实际血压控制水平分组，收缩压＜130mmHg）与普通控制组（收缩压＜130～139mmHg）主要终点无差异；进一步分析显示，与普通控制组相比，严格控制组的全因死亡风险增加，这种全因死亡风险的增加大约在随访至30个月时就变得显著，并在随后的5年随访时间内持续存在。2010年发表的一项研究纳入了12,677例年龄30～75岁的2型糖尿病患者，共随访5年，以随访期平均收缩压110～129mmHg为参照，收缩压≥140mmHg显著增加冠心病风险37%，而收缩压130～139mmHg这些终点无显著增加。

其实早在2009年欧洲高血压学会指南就明确建议：无论总体心血管风险水平如何，所有高血压患者的降压目标应为＜140/90mmHg。对于心血管疾病风险升高的高血压患者或合并糖尿病的高血压患者而言，将其目标血压定于＜130/80mmHg以下可能是正确的，但尚缺乏足够的循证医学证据。2013年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会指南建议：糖尿病合并高血压患者降压目标应为140/80～85mmHg。指南中指出，130/80mmHg的降压目标，既无充分证据显示可以降低心血管病风险，在临床实践中也很难实现。美国JNC8指南提出：合并糖尿病或慢性肾脏病的高血压患者（≥18岁）血压目标值为＜140/90mmHg。

降压目标定为140/90mmHg，这也许不是一个最好的选择，只是一个妥协的选择，但是这是一个尊重事实的选择，也是相对比较理性的选择。我认为，140/90mmHg不会是最后的选择，随着循证证据的累计，可能还将对降压目标值做出相应的调整。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.10.007