应对肥胖潮要从源头入手

徐赫男

应对肥胖潮要从源头入手

徐赫男

【编者按】2013年发表在《Lancet》上的全球疾病负担研究显示，在发达国家，男性肥胖率高于女性，而在发展中国家恰恰相反。此外，在发展中国家，儿童超重和肥胖患病率显著增加，男孩从 1980 年的17%上升到2013年的24%，女孩则从16%上升到23%。发展中国家的这两种情况之间或许存在着密切的关联，我们常说预防肥胖要从娃娃抓起，或许应该再向上溯源，从准妈妈抓起。

孕期血糖对后代的长远影响

已经有大量研究显示，孕妇在妊娠期的高血糖状态会对后代产生多方面的影响。

短期影响

妊娠期间高血糖的短期影响主要是围产期母婴临床结局不良和死亡率增加，其中对胎儿/新生儿的危害包括：巨大儿、早产、胎儿生长受限、胎儿发育异常、死胎和新生儿低血糖等，其中巨大儿与后代肥胖关系密切。巨大儿往往在3岁前呈超体重生长。有数据现实，在青少年群体中，巨大儿组的超重和肥胖检出率分别为15.2%和10.5%，而正常出生体重儿组分别为11.4%和6.5%。

妊娠期间母体高血糖会导致宫内高糖环境，胎盘输送给胎儿的葡萄糖增多，从而导致胎儿血糖水平升高，刺激胰岛β细胞的增殖及胰岛素分泌增加。胰岛素会促进糖原、蛋白质的合成，从而导致胎儿生长过快，造成巨大儿。胎儿常伴有高血糖及高胰岛素血症、血脂异常、抗氧化能力异常、低脂联素血症、低瘦素血症等表现，这些表现也会加重胎儿体重的增加。

远期影响

妊娠期间高血糖会显著增加后代发生肥胖及其他代谢性疾病的发生风险。有数据显示，妊娠期糖尿病妇女、有糖尿病家族史的正常妇女、1型糖尿病妇女及健康母亲的后代，发生2型糖尿病的几率分别为21%，12%，11%及4%。

研究表明，妊娠糖尿病孕妇的后代表现出过度增长，这些后代无论出生体重还是各年龄段体重均比正常母亲的后代要重，即使其后代出生时是正常体重，儿童期发生肥胖的比例仍高于血糖正常孕妇的后代。而且，无论后代的出生体重如何，妊娠期糖尿病妇女后代的体脂含量比非妊娠期糖尿病妇女的后代高20%。此外，妊娠期糖尿病对后代健康的有害影响将随时间推移呈现逐渐加重的趋势。

孕期糖代谢异常分类与诊断

糖代谢异常的孕妇包括两种情况：1）妊娠前已确诊为糖尿病，被称为“糖尿病合并妊娠”。2）妊娠期间首次发生或发现的糖耐量见底或糖尿病，被称为“妊娠期糖尿病”或“妊娠期间的糖尿病”，患者可能在妊娠前已经存在糖耐量减低甚至是糖尿病，也可能孕前血糖正常。

按照2013年世界卫生组织（WHO）《妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类》，妊娠期间的糖尿病（diabetes mellitus in pregnancy）的诊断标准与1999年WHO非妊娠人群糖尿病诊断标准一致，即空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT2 h血糖≥11.1mmol/L，或明显糖尿病症状时随机血糖≥11.1mmol/L；妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的诊断则需至少满足以下三条中的一条：空腹血糖≥5.1mmol/L，OGTT 1h血糖≥10.0mmol/L，OGTT 2h血糖≥8.5mmol/L。我国卫生部2011年发布的行业标准中开始采用这一妊娠期糖尿病的诊断标准。在合并血糖升高的孕妇中，80%以上的患者为GDM。

孕期高血糖对后代影响机制

目前，孕期高血糖对后代远期生长发育、代谢及健康状况的影响机制尚不完全清楚，但可以明确的一点是，遗传易感性并不是唯一的影响因素。

高血糖孕妇的宫腔内环境对后代发育的影响可能是关键的因素。在胎儿出生前生长发育的关键时期，不良的宫内状况会导致胎儿生长期的物质代谢或结构功能的异常改变，这种不良影响可能持续到出生后甚至终生，这一观点被称为“宫内编程学说”。在胚胎发育过程中，适应性的代谢改变有助于胚胎在不良的宫内环境中存活。发育中胚胎组织根据宫内的营养及激素水平制定了一套适合当时环境情况的生命程序，胎儿出生后的生活环境可能与胚胎发育时期的宫内环境不同，导致原来设定的程序不再适合，可能对身体产生不利影响。激素在胎儿宫内编程中起到了中心作用。生理条件下激素是重要的发育调节因子。在病理情况下，激素可扮演内源性功能致畸因子。血浆胰岛素、胰高血糖素、皮质醇及瘦素等代谢相关激素水平升高是高血糖孕妇宫内胎儿的特征性病理表现。由此导致的神经内分泌系统的程序设定紊乱，可能是引发其后代肥胖等代谢异常的原因。例如，糖尿病或糖耐量减低孕妇的后代在5～9岁时体内胰岛素的浓度比糖耐量正常孕妇的后代高，跟踪研究发现，此年龄段的空腹胰岛素浓度与日后肥胖的发生密切相关。胎儿的胰岛素浓度与血糖水平相一致，而胎儿的葡萄糖来源于母体，并直接与母体的血糖控制相关。这也说明了高血糖孕妇的宫腔内环境与儿童和青少年的肥胖之间有直接的关系。另有研究表明，孕期高血糖与新生儿高瘦素血症和高胰高血糖素血症密切相关。胎儿瘦素和胰高血糖素的浓度与出生时的体重及体脂含量成正比，即使出生体重相同，高血糖孕妇生产的婴儿与正常血糖孕妇生产的婴儿相比，也具有较高的血瘦素和胰高血糖素水平。高瘦素血症和高胰高血糖素血症均可以导致后代神经内分泌系统的程序设定紊乱，引起体重、摄食和代谢异常，导致后代肥胖及糖代谢紊乱。

预防后代肥胖做好孕期控糖

有研究显示，与对照组相比，给予妊娠糖尿病患者积极治疗虽然没有降低其后代在4～5岁时的体重指数（BMI），但积极治疗组巨大儿的出生率比对照组显著降低。因此，积极管理孕期血糖，可能会有效地从源头预防后代肥胖的发生，这应作为阻止肥胖潮的重要措施之一。控制孕期血糖的主要方法是饮食控制、合理运动和必要时的胰岛素治疗。

措施1：制定合理的营养和运动方案

营养和运动治疗应作为孕期血糖管理的基础治疗，既要保证孕妇和胎儿的能量需求，又要能维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。（本刊将在2015年第2期结合《妊娠合并糖尿病诊治指南2014》进行详细介绍，敬请期待。——编者注）

措施2：根据情况及早启用胰岛素治疗

孕期应避免使用口服降糖药物，当饮食和运动治疗不能控制血糖达标时，应尽早启用胰岛素治疗，这可以显著降低巨大儿的发生率。胰岛素的类型和剂量应按照个性化原则，人胰岛素优于动物胰岛素，初步临床证据显示，速效胰岛素类似物赖脯胰岛素、门冬胰岛素和地特胰岛素在妊娠期间使用也是安全有效的。

措施3：加强计划妊娠和孕期筛查宣传

糖尿病妇女及妊娠糖尿病高危妇女都应当计划妊娠，由糖尿病和妇产科医生共同评估是否适合妊娠。（详见本刊2014年9期397页——编者注）对于妊娠妇女，应加强GDM的早期筛查和诊断，有效地进行针对性宣教，这也是减少母婴并发症和改善预后的重要措施。

小结

从已有证据来看，积极管理妊娠期间的高血糖可能有助于降低后代肥胖的发生风险，但仍存在很多问题有待阐明，如母体血糖对后代肥胖的影响机制，控制母体血糖对预防后代肥胖的作用效果等。此外，预防后代肥胖，除了积极管理孕期血糖，还需要重视后代出生后的饮食和运动干预，后者的作用要大于前者。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.10.009