格列奈类药物临床应用九问

李娟 童南伟

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格列奈类药物临床应用九问

李娟 童南伟

Q1：格列奈类药物与磺脲类有何不同？

格列奈类促泌剂是国内常用的非磺脲类胰岛素促泌剂，其半衰期较短，为短效促泌剂，主要有瑞格列奈和那格列奈两种。其中瑞格列奈为苯甲酸衍生物，那格列奈为苯丙氨酸衍生物，常用剂量分别为1.5～12mg/d和180～360mg/d，均分3次给药。其作用机制为通过与胰岛β细胞膜ATP依赖钾通道（KATP）的磺脲类受体（SUR）结合，促使KATP关闭，细胞内的K+外流受阻，胞内K+升高，细胞膜去极化，触发L2型电压依赖的Ca2+通道开放，细胞外Ca2+内流增加，胞质内Ca2+浓度升高，刺激胰岛素分泌颗粒向细胞外分泌，从而发挥降血糖作用。与磺脲类药物相比，其促胰岛素分泌作用起效快、作用持续时间短，其降糖作用具有一定血糖依赖性，以降低餐后血糖（PPG）为主，也有降低空腹血糖（FPG）的作用，同时不增加胰岛素分泌总量，不加重β细胞负荷，低血糖的发生率低。

Q2：格列奈类药物为何西方不亮东方亮？

格列奈类促泌剂在国内广泛应用于2型糖尿病治疗，国家卫计委2013年制定的《糖尿病诊断与治疗质量控制标准》指出餐后高血糖为主时可选择格列奈类。而在国外指南中很少提及，如2014年美国糖尿病协会（ADA）发布的《糖尿病医学诊疗标准》未提及格列奈类，2012年国际糖尿病联盟（IDF）发布的《全球2型糖尿病指南》指出格列奈类仅用于快速降低高血糖及因肾脏损害或其他禁忌证不能使用二甲双胍时的替代治疗方案，而在其2013年发布的《老年2型糖尿病管理全球指南》中未提及格列奈类，2011年美国临床内分泌医师协会（AACE）发布的《建立糖尿病综合诊疗计划指南》中指出格列奈类可用于控制餐后高血糖，但同时也指出其与胰岛素联合使用将增加低血糖风险。总之，与国内相比，格列奈类药物在国外指南中较少提及，其可能原因是其给药方式为分3次给药，会造成患者使用不便，从而限制了格列奈类药物的广泛使用，因此处方量少。

Q3：格列奈类药物为何更适合中国患者？

首先在患病特点上，中国2型糖尿病患者餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50%，且我国2型糖尿病患者的平均BMI较低（约25kg/m2），而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30 kg/m2。其次在患病机制上，我国糖尿病患者胰岛β细胞功能下降较胰岛素敏感性降低更明显。临床研究数据表明，新诊断2型糖尿病患者的胰岛素分泌功能及胰岛素抵抗随FPG升高而恶化，且前者的恶化程度较后者明显。与超重或肥胖患者相比较，非肥胖（BMI＜24kg/ m2）的2型糖尿病患者胰岛素分泌功能更差，因此，中国患者更适合使用能改善胰岛β细胞分泌功能的药物。格列奈类药物能有效降低PPG，且不加重β细胞负荷，因此格列奈类药物更适合中国的2型糖尿病患者。

Q4：格列奈类药物的降糖化血红蛋白能力如何？

与磺脲类胰岛素促泌剂相似，瑞格列奈降糖作用强，单药治疗可降低HbA1c 1.5%左右，其降HbA1c幅度与糖尿病的病程及基线HbA1c水平等有关，新诊断患者的效果更好，基线HbA1c较高者，降幅较大。Wang等开展的一项历时16周的临床研究将平均HbA1c 11%、未使用口服降糖药的中国2型糖尿病患者随机分为两组，分别予瑞格列奈、瑞格列奈联合二甲双胍治疗，发现单用瑞格列奈HbA1c下降4.05%，与二甲双胍联合使用HbA1c下降4.51%，且患者基线HbA1c越高，HbA1c降低幅度越大。而那格列奈降糖作用相对较差，Rosenstock等进行的一项多中心临床研究将150例经运动和饮食疗法近3个月HbA1c在7%～12%的患者随机分为两组，分别予瑞格列奈和那格列奈治疗，发现HbA1c分别下降1.57%和1.04%。Raskin等进行的一项比较瑞格列奈和那格列奈有效性及安全性的临床研究发现，瑞格列奈和那格列奈联合二甲双胍治疗HbA1c分别下降1.28%和0.67%。这些临床研究表明格列奈类降糖作用强，其中瑞格列奈单药及联合二甲双胍的降糖作用均强于那格列奈。

Q5：格列奈类药物的低血糖风险如何？

低血糖是磺脲类促泌剂常见的不良反应，而格列奈类促泌剂具有“快开”、“快闭”特点。“快开”指该药能模拟进餐刺激的生理性的第一时相胰岛素分泌，从而降低餐后血糖，“快闭”指它不会引起基础或第二时相胰岛素分泌的升高，从而防止因过度刺激胰岛β细胞而产生高胰岛素血症，因此其低血糖风险相对较低。Kristensen等对4项1年的双盲临床研究回顾性分析发现761例服瑞格列奈的患者严重低血糖（＜2.5mmol/L）发生率为1.31%，而367例服格列本脲、格列齐特、格列吡嗪的患者严重低血糖发生率为3.27%（P＜0.03），瑞格列奈较磺脲类促泌剂发生低血糖的危险低2.8倍。上文提到的Raskin等进行的临床研究表明，瑞格列奈与那格列奈的低血糖风险没有明显差异。因此格列奈类促泌剂较磺脲类促泌剂低血糖风险小，安全性好，且格列奈类起效快，作用时间短，可以进餐时服用，不进餐不服用，进一步降低了低血糖的发生风险。

Q6：格列奈类药物对体重的影响如何？

格列奈类促泌剂用药后平均体重增加，但不如磺脲类促泌剂显著。Marbury等的历时1年的多中心随机双盲前瞻性研究显示BMI为20～40kg/ m2、初次药物治疗的2型糖尿病患者，瑞格列奈组较格列本脲组体重增加较少，分别为2.45kg和3.64kg。Raskin等的研究数据显示，对于BMI为24～42kg/m2的2型糖尿病患者，瑞格列奈及那格列奈治疗16周后，体重仅有轻度变化，分别为增加0.6kg及降低0.5kg。Lund等的研究显示，对于非肥胖2型糖尿病患者，经瑞格列奈治疗后，体重显著增加。因此，格列奈类促泌剂不增加超重或肥胖患者的体重，而增加非超重肥胖患者的体重。

Q7：格列奈类药物能否用于肾功能不全患者？

2型糖尿病常合并有慢性肾脏疾病（CKD），高血糖是CKD进展的原因之一，因此降糖治疗至关重要，而口服降糖药作为临床常用且应用方便的降糖手段，对于血糖控制具有重要意义。由中国医师协会内分泌代谢科医师分会在2013年发布的《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》指出，那格列奈及其代谢产物83%经肾脏排泄，瑞格列奈及其代谢产物仅8%经肾脏排泄，并推荐瑞格列奈用于CKD 1～5期的患者无需调整剂量，起始用药从0.5mg起始，那格列奈用于CKD 1～3a期患者时，无需调整剂量，3b～4期减量，5期禁用。因此格列奈类促泌剂尤其是瑞格列奈对2型糖尿病合并CKD的治疗有独特优势。

Q8：格列奈类药物能否与每日非多次胰岛素注射联用？

每日多次胰岛素注射治疗时需停用胰岛素促泌剂，包括格列奈类促泌剂，但格列奈类促泌剂可与每日非多次胰岛素注射合用。UKPDS的一项历时6年的研究发现，新诊断2型糖尿病患者HOMA-β为51%，经饮食治疗后随着病程进展由HOMA-β估算的β细胞功能在治疗的第一年升高至53%而后进行性降低至28%。Rahier等通过分析欧洲57例2型糖尿病患者和52例非糖尿病患者胰腺β细胞量（mass）发现，2型糖尿病患者β细胞量比非糖尿病患者低41%（BMI＜25kg/m2）和38%（BMI26～40kg/m2），随病程进展β细胞量进行性下降（病程＜5年，β细胞量较非糖尿病患者下降24%；病程＞15年，β细胞量较 非糖尿病患者下降54%）。这表明在2型糖尿病病程中尽管由HOMA-β估算的β细胞功能进行性下降的这一趋势是正确的，但实际下降幅度并没有估算的那么大，因此即使病程在15年以上的患者仍有较多的β细胞量，因此在使用每日非多次胰岛素注射治疗方案时可使用格列奈类促泌剂促进胰岛素分泌。已有相关临床研究数据显示，对非肥胖2型糖尿病及口服降糖药控制血糖欠佳的患者，以双相门冬胰岛素70/30联合瑞格列奈治疗12月后HbA1c由8.07%降至6.90%，与双相门冬胰岛素70/30联合二甲双胍的HbA1c下降幅度差异无统计学意义。因此，每日非多次胰岛素注射联合格列奈类或可成为胰岛素联合口服降糖药物治疗方案的又一选择。

Q9：格列奈类药物的使用原则是什么？

一般而言，有一定β细胞功能、无胰岛素促泌剂使用禁忌的2型糖尿病患者可考虑选用胰岛素促泌剂，为不适合使用二甲双胍的2型糖尿病患者的治疗首选，或其他口服降糖药物治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者联合用药方案首选。格列奈类促泌剂由于其作用时间短、低血糖风险小、较少经肾脏排泄（瑞格列奈），常首选用于既往有严重低血糖史，合并其他严重疾病、预期生存期短的老年糖尿病患者，糖尿病病程长（＞15年）、有“无感知”低血糖病史、存在肾功能不全或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者若需使用促泌剂者也应将格列奈类促泌剂作为首选胰岛素促泌剂。

综上所述，格列奈类促泌剂适合中国2型糖尿病患者，其降糖效果好，低血糖风险小，不增加超重或肥胖患者的体重，较少经肾脏排泄（瑞格列奈），且可与每日非多次胰岛素注射合用，常首选用于不适合使用二甲双胍或其他口服降糖药物治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者的联合用药。对于既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预期生存期短的老年糖尿病患者，或糖尿病病程长（＞15年）、有“无感知”低血糖病史、存在肾功能不全或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状又需要使用促泌剂的患者，格列奈类药物也应作为首选。

（摘自《中国实用内科杂志》）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.10.013

四川大学华西医院内分泌代谢科