珠海市门诊统筹特点及完善

谢剑莉

（珠海市社会保险基金管理中心 珠海 519000）

2009年7月1日,《珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》颁布。实施至今，推动了医疗资源的合理配置，减轻了参保人普通门诊费用负担，基本实现了“小病进社区、大病进医院”。

1 基本特点

1.1 个人负担减轻，医疗待遇提高

门诊统筹基金按社会保险年度定额筹集，标准为每人100元。其中，职工医疗保险由职工医疗保险统筹基金和个人账户基金各安排50元；城乡居民医疗保险和未成年人医疗保险由城乡居民医疗保险和未成年人统筹基金安排50元，个人和财政各付25元。截至2013年12月底，门诊统筹参保人数为152万，筹集基金1.77亿元，基金结余率51%（见表1）。

参保人在选定的门诊统筹定点医疗机构发生的符合报销范围的门诊医疗费用由门诊统筹基金支付70%、个人自付30%，不设起付线和支付上限，实行即时联网结算。参保人在定点机构就医时，只需支付个人自付、自费部分，降低了参保人的就医负担。门诊统筹的报销比例甚至高于职工医保门诊特定病种（见表2）。

1.2 门诊费用可报销，小病就医有保障

门诊统筹制度出台之前，参保人通过了门诊特定病种认定才能享受门诊报销待遇，中额病种参保人群享受的门诊待遇也仅限于病种范围内的药品目录。参保人因普通疾病到医疗机构就诊，需要自己承担全部医疗费用。为节省费用，部分参保人放弃到医疗机构进行规范诊治，而选择自行去药店购药，个别参保人由于用药不当使得病情加重，最后不得不住院治疗。

门诊统筹制度实施之后，参保人的普通门诊有了保障，增加了参保人对普通疾病的重视程度和规范治疗的积极性。参保人主动签约，患病及时就诊。签约率从门诊统筹政策实施初期的52%，逐年上升到84%（见表3）；小病就医的积极性也逐年增高，就诊人次从2010年的1735375人次，上升到2013年的2228004人次，增加了28%（见表4）。

1.3 机构主动监管，资源合理配置

珠海门诊统筹政策根据“总额预算、定额结算”原则，实行按月结算，年度清算，按人头付费。即由社保经办部门根据每一位参保人的年龄计算出定额，再根据每月各年龄段签约人数计算出各门诊统筹定点医疗机构的月结算额度，定点医疗机构对签约在本单位的参保人的门诊医疗费用实行责任包干。当月门诊医疗服务费在月结算额度内的，据实结算；若超出月结算额度，先按月结算额度结算，社保年度末再按规定清算；对定点医疗机构因服务人群年龄结构、疾病构成差异等特殊原因造成超支，年门诊服务费用超出年结算额度1%以上的部分可予以补偿。补偿额度与本机构年度考核成绩挂钩，90分以上的，按70%予以补偿；低于90分的，每降低1分，补偿比例下降1%。补偿金额最高不超过该机构补偿范围费用的70%。

按人头付费，医疗机构和医务人员既是医疗服务提供者，又是医疗费用管理者，使得医疗行为监管可行，医疗费用控制有效。这种转变一方面由于医疗机构主动管理，使经办机构对普通门诊监管工作变得可行；另一方面使医疗供方与参保人的关系由原来的利益共同方，变成了相互监督方，降低了门诊医疗的道德风险。同时，按人头付费依靠经济规律将医疗服务的根本宗旨和经济利益有机结合，有效促进了医疗机构和医务人员观念和行为的转变，“因病施治、合理用药、合理治疗”理念得到巩固，医疗资源过度使用得到抑制，医疗服务提供趋于合理。目前，主动选择技术适当、费用合理的医疗服务风气正在逐步形成。让病人获得便捷、价廉、适宜的医疗服务口号正在变为现实。

表1 门诊统筹基金收支平衡情况

表2 门诊统筹与职工医疗保险门诊特定病种待遇对比

表4 门诊统筹就诊情况对比

1.4 人性化调整定额，制度发展可持续

按照原《珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹医疗费用结算办法》规定，每个参保人在门诊统筹定点医疗机构的月定额结算额度均为8元、年定额结算额度为96元。运行两年后发现，参保人的实际医疗费用与年龄相关，不考虑年龄结构的定额标准不够合理。因此，市人力资源和社会保障局委托专业机构对2011年7月1日至2012年6月30日的门诊统筹年度基金支付数据进行采集分析，对不同年龄结构签约人群医疗费用差异性进行统计分析，提出与签约人年龄结构挂钩的结算额度标准。

2013年2月起，门诊统筹定点医疗机构医疗服务费的结算额度与其服务的参保人群年龄挂钩，将参保人群分为5组，确定每组的人均结算额度（即组群标准）（见表5），以定点机构签约人数的年龄结构作为基础数据计算得出机构的总定额费用。其后，组群标准如需调整，将结合参保人群对社区医疗服务需求的变化、医疗保健价格指数变动和门诊统筹筹资、结余率等因素。

根据2012年4月门诊统筹签约情况，对全市及随机抽取的两家门诊定点机构在结算额度调整前后的月结算额度变化情况进行对比（见表6）。对于签约人群整体，采用组群标准计算的结算额度与原定额计算的结算额度基本接近；部分医疗机构新旧结算额度月差距比较大，例如门诊定点机构采用组群标准计算的结算额度比原定额计算的额度增加了24%，进一步分析原因发现，该机构的签约人群（见表7）按组群标准分类后，结算额度降低的第一、二组群人数仅占29.9%，结算额度升高的第三、四、五组群人数占比达70.1%，按照组群标准计算结算额度更趋于合理。

表5 首次确定的组群标准

表6 采用组群标准结算额度与原定额结算额度对比

表7 门诊定点机构1的签约人群构成

2 运行难点

珠海门诊统筹制度体现了便民惠民等优势，也存在问题，其中个人高消费是突出难点。据统计，2013年全市有20位门诊统筹参保人的个人实际医疗费用总额超过1万元，该人群人均门诊统筹费用总额为12259元，费用位居首位的为16736元，人均享受门诊统筹待遇的基金支付部分为8236元，其中个人享受待遇最高达11641元。对2013年门诊统筹个人消费全市前十名的消费情况进行分析，发现导致高额费用的原因主要有三方面：

其一，高龄参保人身体状况差。参保人年老多病，10名高费用人员的平均年龄为65岁，其中年龄最高的一位是90岁。参保人均患有多种慢性病，有些疾病需要长期不间断用药，有些疾病因容易反复发作需要反复用药，参保人频繁就诊频繁用药，导致基金使用过多。

其二，参保人申请门诊特定病种认定的积极性不高。在10名高费用的参保人中，2人长期通过门诊统筹治疗高血压，1人长期通过门诊统筹治疗慢性肾脏病。由于门诊统筹制度中普通门诊的涵盖范围广，包括了门诊特定病种以外的疾病，而门诊统筹的报销比例较门诊特定病种的报销比例高，并且不设封顶线，导致参保人申请门诊特定病种认定的积极性不高，甚至部分参保人认定了门诊特定病种也不愿意按照病种结算。

其三，过度依赖中医治疗。中医通过中药、针灸、推拿、按摩、拔罐、食疗等多种治疗手段，使人体达到阴阳调和而康复。部分参保人比较依赖中医治疗，认为它安全性高、不良反应小，甚至定期通过中医中药进行身体调理，但通常需要较长时间才能达到满意效果，导致费用较高。在十名高费用人群中，有五人在中医方面的消费超过70%，平均消费额为11965元，其中一人开具中草药的费用高达16179元。由于中医治疗没有明确的治疗周期、用药指征，甚至具有养生保健作用，广泛适用于各类人群，门诊统筹政策对此没有限制，无法控制该部分费用的增长。

3 完善重点

经过近5年的运行，珠海门诊统筹制度基本达到预期目标，也暴露出一些问题，需要完善。

3.1 加强政策宣传，引导参保人签约、就诊

加强政策宣传引导，借助媒体、网络、社区的力量让更多的参保人了解普通门诊统筹的相关政策，进一步提高签约率，让更多参保人享受这项惠民政策，并发挥群众共同参与监督的作用，维护基金安全。

3.2 加强基金运行分析，确保基金平稳运行

加快信息系统建设，设立跟踪指标，对门诊统筹基金支付情况、就医人群结构、疾病结构、转诊率、签约人群年龄结构数据进行分析、对比，了解基金运行情况，及时发现问题，并采取措施解决。

3.3 增强医保管理服务能力，强化监管手段

强化协议管理，在现有监管手段基础上，不断探索创新管理模式。结合监控指标，对异常数据采取重点检查，使日常检查和突击检查相结合、管理部门监督和社会群众监督相结合，有的放矢，不断规范医疗机构服务行为，促使医疗机构合理检查、合理治疗，提高门诊统筹基金的使用效能。

3.4 加强基金测算，为政策制定提供充足依据

加大基金测算的力度和水平，在“定额结算”按人头付费的结算基础上，适当提高门诊统筹定额结算额度或提高转诊、急诊的报销比例和限额，提高门诊待遇水平和基金使用率。

3.5 制定门诊统筹诊疗项目目录

在基本医疗保险诊疗项目基础上，结合门诊定点机构医疗设施具体情况，制定门诊统筹诊疗项目目录，规范门诊统筹基金的支付范围。

[1]珠海市人民政府.关于印发珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法的通知（珠府[2009]74号）[Z].2009.

[2]珠海市劳动和社会保障局.关于印发珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹医疗费用结算办法的通知（珠劳社[2009]88号）[Z].2009.

[3]珠海市人力资源和社会保障局.关于调整门诊统筹医疗费用结算额度有关问题的通知（珠人社[2013]54号）[Z].2013.