建立重特大疾病保障机制的国际经验

王 琬

（对外经济贸易大学保险学院 北京 100029）

1 导语

重特大疾病保障机制是否健全，是衡量一个国家医疗保障制度是否完备、有力的重要标志。我国虽然已经开始构建以城乡居民大病保险为主体的重特大疾病保障机制，但在目标、模式选择以及机制设计等方面都还存在着诸多争议。本文通过考察国际上代表性国家重特大疾病保障模式，以期完善我国重特大疾病保障机制提供借鉴。

基于重特大疾病保障机制的独立性及其与基本医疗保险制度的关系，本文将世界各国该保障机制划分为三种模式，即整合型大病保障模式、专项型大病保障模式和补充型大病保障模式。其中，整合型主要通过基本医疗保险制度中的各项政策设计提供重特大疾病保障，而非单独的制度安排，这也是世界上大多数国家通行的做法。专项型模式是在基本医疗保险制度中独立建立一项专门针对重特大疾病的保障机制，以墨西哥大病保障基金为代表。补充型则是通过建立补充医疗保险的方式为重特大疾病风险提供经济保障，例如新加坡的健保双全计划。实际上，大多数国家的医疗保障体系设计都较为复杂，对于重特大疾病的医疗给付也综合采取了多种措施。

2 整合型大病保障模式分析

表 典型大病保障模式比较

2.1 主要特点

整合型模式是目前应用最为广泛的大病保障模式，即在本国医疗保障体系框架内综合采取各项政策措施，对重特大疾病患者面临的高额医疗费用进行经济补偿，而不是再单独建立专门针对某个群体的大病保险制度。该模式的特点是，各项措施与基本医疗保险政策衔接紧密，政策调节较为灵活，容易受到基本医疗保障政策变动的影响。

该模式主要从筹资和补偿两方面进行政策设计，以降低重特大疾病患者的高额医疗费用负担。具体做法：一是对重大疾病患者进行保费补贴；二是降低高额医疗费用自付比例；三是免除高额医疗费用或指定重大疾病的自付部分；四是对部分患者的高额医疗费用支出给予一定的税收扣除优惠。德国、日本以及我国台湾地区的基本医疗保障制度设计中得到体现。

2.2 代表国家（地区）

2.2.1 德国：免除高额医疗费用自付部分，给予部分患者税收减免

实行法定医疗保险制度，要求参保人需要自付一定额度的医疗费用。但为了防止给参保人造成过重的经济负担，法律规定了最高费用限额。原则上，对疾病基金的参保者，其药品、非内科医师服务和就医交通费的年度自付额超过家庭总收入2%，或是严重慢性病患者年度自付额超过家庭总收入1%，可不再支付余下的自付费用。对一些自付费用非常高的，卫生保健费用还可以享受免税政策。具体是，每年个人现金支出的医疗费用超过600欧元，或达到家庭年收入的一定比例。可以看到，德国重大疾病的判断标准，是以家庭为单位，基于家庭收入和医疗费用支出进行划定的。

2.2.2 日本：降低高额医疗费用自付比例，对特定患者进行财政补贴

大病保障在其国民健康保险体系框架内建立，这一体系主要面向农民、自由职业者、农林渔业从业者、退休人员以及在日本居住一年以上的外国人等。国民健康保险制定了高额医疗费用保障政策，规定当费用超出一定额度时，超出部分个人只承担1%。具体做法是，将年龄小于70岁的参保人群划分为高、中、低收入组，不同收入组的高额医疗费用起付线不同；对于年龄在70至75岁的参保人，医疗费用相应减免；对于75岁以上老年人群和65岁至74岁的残障人群，不再区分一般疾病和重大疾病，所有医疗费用报销比例均为90%。

日本政府还对45种特定病患治疗研究项目的患者、原子弹爆炸事件的受害者、肾衰竭患者、器官移植病人等特定大病患者给予一定的财政补贴。此外，对于家庭医疗费用一年累计支出达10万日元以上，或家庭所得未满200万日元而医疗支出超过年收入5%以上者，政策规定可于所得税申报时申请医疗费用扣除额。一般而言，接受公费补助的患者需要通过评估，以确定其是否具有法律资格。

2.2.3 台湾：减免重大疾病医疗费用自付部分，采用多种方式协助缴费

1995年，我国台湾地区正式建立了覆盖全岛的全民健康保险制度。对于重大疾病产生的高额医疗费用，《全民健康保险法》第36条规定，患有重大伤病就医者免收该项疾病医疗费用的自付部分。台湾全民健康保险重大疾病保障范围分为30类，包括癌症、慢性精神病、洗肾及先天性疾病等，并将罕见疾病纳入到重大疾病保障范围。政策规定，如患者经诊断为罕见病时可免除部分负担，经卫生署公告的罕见疾病必用药品由全民健保全额支付，对于少部分不在现有药品给付清单范围内的药品可采取专案申请的方式处理。与日本和德国不同，台湾地区重大疾病的判定标准，是基于病种划定的。除了减免特定病种大病费用自付部分外，全民健保计划还对因患重大疾病而无力缴纳保费的患者采取了多项协助措施，例如，保费补助、贫困贷款及分期缴纳保费等。

总体而言，德国、日本以及我国台湾地区都是在其基本医疗保险体系内通过综合运用各项措施，提高重特大疾病患者保障水平。这种大病保障模式具有很强的互助共济色彩，受益面广，公平性也较高。可以看到，这些国家或地区经济发展水平较高，基本医疗保险的保障水平也相对较高，为落实各项大病保障政策提供了必要的资金支持。

3 专项型大病保障模式分析

3.1 主要特点

专项型大病保障模式是在基本医疗保险体系框架内单独建立大病保障基金，是一项独立的强制性制度安排，但仍具有基本医疗保险属性。相对于整合型大病保障模式而言，该模式独立筹资，稳定性较强，不易受到医疗保险政策变动的影响，但与原有基本医疗保险政策能否有效衔接，将在一定程度上影响其保障效果。采取专项型大病保障模式的国家比较少，其中，以墨西哥的大病保障基金制度最具代表性。

3.2 代表国家

墨西哥是中美洲地区面积最大、人口最多的国家，人口和经济发展水平具有典型发展中国家基本特征。墨西哥原有墨西哥社会保障协会（Instituto Mexicano del Seguro Social, IMSS）和政府雇员社会保障与服务协会（Instituto de Seguridad y Servicio Sociales de los Trabajadores del Estado, ISSSTE）两个分别面向私营和公共部门雇员及其家属的社会医疗保险计划，但仍有55%的人口没有任何医疗保险。2004年，墨西哥开始在全国范围内推行大众健康保险计划（Seguro Popular de Salud, SPS）。计划主要面向原来体制下的无保障人群，为参保居民提供预防和基本医疗保障。这是一项由联邦政府财政主导的社会福利政策，旨在为广大低收入群体提供常规医疗服务，并减少居民的直接现金支付。为了应对重特大疾病对中下层民众健康和经济的威胁，墨西哥政府又在SPS内专门建立了大病保障基金，用以提供引起灾难性医疗费用的专科医疗服务。

大病保障基金在筹资机制和保障机制方面具有较强的独立性和专业性。从筹资角度来看，基金主要通过税收筹资，具有独立稳定的筹资渠道。其中，联邦政府投入8%作为该基金的固定资金，其余部分则由联邦和州府共同筹资。从保障角度而言，强调对于灾难性医疗费用的分担，每年都要根据一种基于疾病负担、成本效益和资源可得性的“有限设立机制”来更新基金的服务范围。该基金目前涵盖的范围包括癌症、心血管疾病、脑血管疾病、严重伤害、长期康复、艾滋病、新生儿特别护理、器官移植和透析治疗等。

墨西哥大病保障基金是墨西哥政府基于本国经济发展环境、社会人口结构以及医疗保障水平进行的一项制度创新，在一定程度上为发展中国家解决低收入群体大病保障问题提供了参考。

4 补充型大病保障模式分析

4.1 一般特点

补充型大病保障模式是在基本医疗保险之外设计独立的补充医疗保险制度，对重特大疾病风险提供经济保障。这一模式通过缴纳保费进行筹资，并非强制性的制度安排，参保人可以自由选择加入或退出该保障计划。世界上很多国家都建立了补充医疗保险计划，对基本医疗保险保障水平之上或是保障范围之外的医疗费用提供经济保障，其中，新加坡的健保双全计划（Medishield）作为其多层次医疗保障体系的重要组成部分，在保障国民重特大疾病风险中发挥了积极作用。

4.2 代表国家

新加坡的医疗保障制度是由保健储蓄计划、健保双全计划和保健基金计划等三个计划共同组成。其中，政府于1990年推出的健保双全计划（以及增值健保双全计划）主要针对大病、大手术进行保险，以满足重病和慢性病患者的大额医疗费用保障需求。

健保双全计划采用自愿投保方式，由政府指定的商业保险公司承办。在该计划中，保健储蓄计划的参保人从其个人保健储蓄账户中支出保费，对重病及长期慢性病医疗费用进行投保。健保双全计划的保费金额由参保人年龄决定，每月1至11新元不等。健保双全计划设有起付线、共付线和封顶线，当住院费用超过一定额度后，可以由该计划进行支付，不同质量的医疗服务，起付线不同。例如，C类病床的起付线为500新元/年，B类则为1000新元/年。医疗费用超过起付线后，按比例进行支付，其中该计划支付80%。封顶线则规定，个人一年的最高补偿是2万新元，一生可获得最高补偿8万新元。健保双全计划也设有给付项目名单，将精神病、美容手术等医疗费用列为除外责任。

新加坡健保双全计划强调个人责任，有利于增强国民自我保障意识，能够抑制医疗服务需求的不合理增长，但这种模式的缺陷是缺乏互助共济功能，公平性欠佳。

5 结论与启示

各国重特大疾病保障机制，可以发现，尽管大病保障模式各异，但仍具有一些共同规律可以探讨。

一是政府主导。大多数国家都是在政府部门的主导下构建大病保障机制，在这一过程中，各国政府积极推动相关立法，制定和细化各项政策措施。此外，通过财政资金补贴保费、减免税收等方式，进一步加强了对大病保障的支持力度。

二是立足国情。各国大病保障机制的构建都是基于本国医疗保障体系特点，并与本国社会经济发展水平相适应的。经济发展水平较高的地区，保障水平相对较高，覆盖面也更广；发展中国家则将大病保障的目标锁定在了中低收入群体。

三是采用综合措施，降低患者经济负担。为了降低大病患者的高额医疗费用负担，各国普遍采用了多样化的保障措施，例如减免自付费用、提高报销比例、实行税收优惠以及补贴保费等。

需要指出的是，在人口老龄化日益严重、医疗费用持续上涨的背景下，如何协调各项大病保障政策的公平性和可持续性，仍然是各国在完善大病保障机制时需要面临的共同挑战。发达国家的大病保障水平较高，公平性也较强，但由于老龄化问题较为严重，未来的筹资压力将逐渐增大；发展中国家需要解决的首要问题则是，如何在扩大基本医疗保障覆盖面的同时逐步提高保障水平。对于中国即将构建的重特大疾病保障和救助机制而言，也面临着同样的考验。

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