医疗费用即时结算中的社会保障卡应用实践

宋京燕

（人力资源和社会保障部信息中心 北京 100716）

截至2014年3月，全国社会保障卡持卡人数已达5.73亿（其中加载金融功能的社会保障卡持卡人数已超4亿），29个省份和新疆兵团已发行全国统一的社会保障卡，实际发卡地市（含省本级）达334个，覆盖率87%。社会保障卡在人力资源和社会保障领域，特别是医疗费用即时结算业务中发挥了突出作用。

1 社会保障卡的功能

社会保障卡全称中华人民共和国社会保障卡，是人社部统一规划，由省、市级人力资源和社会保障部门面向社会发行的集成电路（IC）卡，其发行对象包括我国全体居民以及在境内就业参保的外国人、港澳台人员。社会保障卡具有电子凭证、信息记录、医疗结算、缴费和领取待遇、金融支付、自助查询等功能，是方便群众享受人力资源和社会保障服务的有效凭证，也是各级政府社会管理和公共服务的重要载体。根据国家“十二五”规划要求，在2015年全国统一的社会保障卡发放数量将达到8亿张，覆盖60%人口，最终实现全国社会保障一卡通。

2 社会保障卡的特点

2.1 统一身份标识。该卡统一以公安部门编制的公民身份号码作为我国居民的社会保障号码（外国人、港澳台人员按照专有规则编制社会保障号码）。社会保障号码具有每人唯一、终生不变的特性，社会保障卡具有一人一卡的特性，两者结合后，持卡人在办理各类人力资源和社会保障业务时可实现身份的准确判断。

2.2 统一结算和支付载体。该卡为医疗保险、生育保险、工伤保险各类医疗费用的即时结算提供了必不可少的认证支持，为职工医保个人账户管理提供了严密的卡内控制逻辑。同时，持卡人可利用社会保障卡加载的金融功能，实现各类社会保险缴费、领取各项社会保险待遇和其他保障待遇。

2.3 提供全国性服务。社会保障卡的最终目标是“一卡多用，全国通用”。该卡采用了全国统一的卡面设计、卡内文件结构、卡片和读写机具等技术规范，坚持了全国统一的发行注册、密钥管理、通用测试等管理规程，并伴随金保工程的建设形成了全国联网的强大后台业务系统，最终将在全国范围内提供一卡通行的服务。

2.4 提供全生命周期服务。从婴儿一出生、参保赋号后持卡享受各类服务，一直到生命终结销卡，社会保障卡将伴随人的一生，提供随行的就业、社会保险、人才服务等各类保障和服务，同时可将各类业务有机结合起来，提供协同联动的服务，使持卡人进一步享受到方便快捷的服务。

表1 2013年底社会保障卡在社保领域应用情况（地市开通个数）

表2 2010—2013年社会保障卡发行情况

2.5 提供扩展性服务。该卡具有覆盖人群广、地域广、功能全的特点，从技术标准上具有良好的可扩展性。既以人力资源和社会保障为核心业务，同时也可拓展支持政府其他公共服务。要求我们最终实现社会保障卡跨业务、跨地区、跨部门的通行通用，发挥该卡作为全国性公共服务大卡的重要作用。

3 社会保障卡的应用

根据医疗费用是否由基本医疗保险基金支付，可以把费用划为三类：（政策范围外）个人自费、（政策范围内）个人自付、（政策范围内）统筹基金支付。其中个人自付部分又可进一步划分为个人账户支出、个人现金支出。医保结算，即把个人就医费用按上述口径划分，由不同来源的资金或基金支付。随着技术的发展，结算时效性不断提高。最传统的做法是医疗费用报销，个人将就医费用票据送到社保经办机构审核，审核通过的部分进行费用分割和报销支付，这属于事后结算的范畴。后来发展为不经个人传递票据而实现医保结算，即直接结算，此模式下，在个人就医期间或出院后几天内，医院系统通过网络与医保系统连接，实现费用的非实时分割，个人结算自己负担的部分，其余由医院与医保结算。

社会保障卡的出现，对即时结算的发展起到了推动作用。1998年国发44号文件确定城镇职工基本医疗保险统账结合的业务模式，社会保障卡应运而生，2000年首张社会保障卡面世，社会保障卡利用CPU芯片的内部运算和安全控制优势，对城镇职工基本医疗保险个人账户的管理和支付结算起到了重要的支撑作用。各地在发展初期以脱网用卡模式为主，随着网络技术的发展，越来越多的地区转到联网用卡模式，并进一步用社会保障卡支持联网结算时个人参保身份的基本判断，个人自付金额通过系统得到实时累加，门诊统筹、门诊大病、住院等需统筹基金支付的就医类型，在个人持卡就医时同步实现了即时结算。在此基础上，许多地区积极探索了省内异地就医、异地购药的持卡即时结算，越来越多的地区也开始基于社会保障卡推进生育医疗费用、工伤医疗费用的即时结算工作。

随着2011年以来新发行的社会保障卡大规模加载金融功能，各地区开始使用社会保障卡上的银行账户进一步拓展结算功能：一是社保经办机构将核定后的医疗、工伤、生育等医疗费用报销金额支付到该银行账户中；二是社保经办机构将养老金、失业金、生育津贴、工伤津贴等社保定期待遇通过该银行账户发放；三是个人在就医时，对需个人分担的费用（个人自费、个人自付现金部分），通过该银行账户付款；四是个人通过该银行账户实现各项社会保险缴费（见表1）。

社会保障卡发行历时15载（见表2），受到广泛欢迎，成为各地医保业务开展不可或缺的重要组成部分，解决了参保者就医先垫付、后报销造成的垫费多、报销慢的矛盾。对群众的意义，已由最初的简单结算介质，发展为群众获得社会保障的有效凭证，成为政府服务为民、取信于民的重要载体。

4 社会保障卡的影响

社会保障卡及持卡即时结算的广泛应用，对医疗保险及就医行为管理产生了深层次影响，按照由近及远的顺序，分析如下：

4.1 核准人员基本信息，核实重复参保。在社会保障卡发行前，首先要与人力资源和社会保障各业务系统、公安等其他政府部门以及本人核对基本信息，形成了准确一致的人员基本信息。在城乡居民基本医疗保险整合时，可通过基本信息的关联实现重复参保的准确核实，促进全民参保登记工作的推进。

4.2 提供更加便利的就医一卡通服务。将社会保障卡与网上服务大厅结合，提供远程挂号服务。在实现了一般诊疗费或由医保基金负担部分挂号费的地区，这一业务需求更为迫切。将社会保障卡与医院HIS系统关联，在医院内部就诊流程中，通过社会保障卡实现就诊、检查、化验、取药等诊疗时的身份认证，提高诊疗服务效率。把居民健康信息查询应用等公共服务功能搭载到社会保障卡上，为群众提供更多的便利服务。

4.3 与其他社会保障服务关联。利用社会保障卡及社会保险信息系统的平台服务能力，为民政部门的医疗救助、商业保险经办的居民大病保险等业务提供结算衔接服务，从方便参保人的角度，在医院结算环节提供一站式即时结算服务，并利用后台系统进一步实现社保、民政、商保的费用清分与结算。

4.4 促进医疗服务规范和信息共享。社会保障卡管理采用统一的后台系统，在持卡即时结算普遍应用后，各定点医疗机构的相关信息与之衔接，这推动了医疗机构改变原来各自建立一套信息系统、相互封闭的问题，促进了医疗服务的规范和医疗信息的共享。

4.5 提升医疗服务监控和决策能力。持卡即时结算的实现，使得社保部门可实时掌握就医及费用结算信息，基于这些更全面、明细、实时的数据，一方面可适应反欺诈和精确管理的需要，提升医疗保险对医疗服务行为的监控能力，另一方面可适应按病种结算等付费制度改革的需要，提升医疗保险政策决策能力。随着大数据技术的发展，还将产生更多的信息效益，如通过用卡行为分析，判断个体的生存认证，为各项社会保险提供支撑；判断某一时期的就诊行为变化，为地区基金支付能力提供风险管理支撑。

5 社会保障卡的深拓

社会保障卡在社会保障领域有着巨大的应用价值，必须充分挖掘其潜力，发挥其保障群众享受社会保障权益和获得便利服务、连接政府与群众的纽带作用，为人民群众记录一生、保障一生、服务一生。

5.1 加大发行力度。目前，23个省份已实现所辖地市全部发卡，26个省份已面向农村居民发行。要继续保持社会保障卡的持续发行进度，实现“十二五”期末达到8亿的目标，并进一步在本届政府任期内达到10亿。随着覆盖全民社会保障体系的全面建成，最终实现城乡居民“人手一卡”。

5.2 加强应用深度。积极推进社会保障卡在就医过程中的应用深度，通过全地区信息共享，提供就诊全流程的身份识别作用和参保人员历史就诊信息检索作用，进一步方便参保人员持卡就医，促进就医一卡通的实现。积极提升社会保障卡中银行账户的活跃度，使各类社保缴费和待遇发放进卡，方便持卡人就近缴费、就近领取待遇。发挥社会保障卡的信息查询作用，提高群众查询权益信息的便利性。

5.3 拓宽应用广度。积极拓展社会保障卡在面向个人的各项人力资源和社会保障业务中的广泛应用，努力实现业务一卡通。全面推进省内异地就医持卡即时结算，积极探索全国跨省异地就医持卡即时结算,大力推动社会保障卡在跨地区转移接续、跨地区待遇领取等业务中的应用，逐步实现跨地一卡通。引导社会保障卡向卫生、民政及其他政府公共服务领域扩展，为人民群众提供高效便捷的服务。

5.4 提升服务高度。进一步完善社会保障卡发行、应用及管理制度，按照全国统一标准加强对社会保障卡质量控制和安全管理，促进持卡人规范用卡。优化发行、管理等服务流程，借助各级社保经办机构、就业经办机构、基层服务网点、合作银行网点，积极拓展社会保障卡申领、挂失等便捷服务能力，让人民群众拿着放心，用着舒心。

目前，社会保障卡已经成为支撑医疗费用即时结算不可或缺的工具，正在成为群众享受各项社会保障权益的身份凭证，还将成为政府为群众提供民生服务的重要载体，最终将实现社会保障一卡通，走向跨业务、跨地区、跨部门的通行通用。

[1]国务院.关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发[1998]44号）[Z].1998.