医疗保险按病种临床路径定额限额付费方式可行性探讨

苏丽芬

广西柳州市人民医院，广西柳州 545006

目前进行医疗保险改革成为了政府机构最为关心的话题，很多地区都在积极需求最为合理的医疗保险支付形式，以保证医疗资源被正确使用，进行医疗改革的核心方式是选用定额支付形式，以抑制医疗费用的不合理增长。

1 定额限额支付形式

很多企业的成本核算、预算制定都涉及到定额，在医疗保险领域也可以制定医疗定额，医疗定额可以将患者进行划分，将不同年龄间的定额类型进行控制，例如在60～70岁人群，可以根据常见的疾病和不同的病患等级来制定治疗标准。并且资金由医疗保险划拨，对医疗机构进行费用的支付，同时医疗可以根据病种、病因进行医疗过程和医护计划的制定。

首先根据患者病情的不同程度进行常规的制定，而且相同病的治疗费用和方式是统一的。其次可以根据患者临床表现进行病情治疗，病人所接受道德治疗标准是最有效，成本最低的医疗方式。同时在治疗中对每一个治疗缓解进行计算，将患者的手术费用，质量项目等，确定出治疗的最合理费用标准。最后定额在支付过程中要有一定的前瞻性，每个人因身体素质的不同在治疗中会出现不同的病理反应，所以医疗定额中要对这种情况进行反馈，要使病人的医疗费用相对充足。定额在制定的过程中要符合医学技术的发展，每种病的定额差异要经过不断的完善和更新，这样才能保证病人的实际需求和医疗质量。

2 病种定额所起到的作用

病种定额在客观上容易形成医疗机构的成本控制意识，使医疗资源不被浪费。将病种进行定额限量会使医疗机构为病人主动寻求最快捷合理的质量方式，减少诱导性消费，因为当医院的治疗费用超出定额标准时，超出部分的费用就会由医院去承担，如果医疗费用低于定额，就会产生盈利，这迫使医院会依据定额标准为参保人员选择最为有效的治疗。因此进行病种定额限额管理的最为有效的办法如下。

①病种定额使医疗过程规范化、统一化，使医疗部门之间的治疗费用差异相对减少，并且能降低价格竞争带来的影响，使不合理的医疗费用被减少。

②有利于医疗部门之间开展业务能力的竞争，在这一作用下越来越多的医疗单位注重自身医疗技术的建设，并且将更多的资金用于医疗设备的更新和人员业务能力提升上。

③医疗机构对科技和医学成果的接受能力不断增强。很多医疗机构都在不断改进医疗质量，满足并且不断上涨的医疗需求。

④病种定额对医疗机构起到很强的监控作用，这使医疗单位能够更好的发现问题和解决问题，并且使每个环节在处在一个透明的状态下。

⑤病种定额能够使患者进行统一的支付，确保病人在管理和服务上自由选择，这样使患者能够更好的进行治疗。

3 如何实施病种定额、限额的支付

我国在实施病种定额、限额的支付是通过现行医疗保险制度来完成的，并且每种支付形式都是根据现阶段的疾病发生顺位和病种质量规范程度来制定的，在规定病种支付形式的前提下来控制支付范围，最终完成病种定额的支付。但是通过实践我们发现在病种定额形式下进行支付存在着如下的问题。

3.1 实施过程中的问题

定额支付的形式对医疗机构的消费主导进行一定程度的制约，很多病种在执行定额支付的同时也限制了医疗机构的收入，这使很多医疗结构对定额支付形式产生了抵制。同时定额支付形式与医疗结构的技术能力和治疗水平密切相关，很多医院的医疗水平相对低下，这使他们的医疗成本相对增高，很多大型医院有着雄厚的技术力量，这些医院能够在多方位和团队合作等方面自行提高医疗技术，在这种前提下定额支付会加大地区间的医疗资源的差距。最后定额支付方式在很大程度上需要对疾病治疗的环节进行控制，以保证获取最为全面的疾病治疗原始数据这样才能为疾病治疗的基本数据提供合理的定额标准。

3.2 病种定额支付的管理形式

病种定额支付形式一般和该地区的医保支付形式一样，但是这种支付形式在管理上缺少相关的过程监控，所以会存在一定的缺陷，所以加强病种定额支付的监督和医疗保险的审查是病种定额支付管理形式的基础。

①在支付形式上我们可以进行一定程度上的效仿，国际上很多发达国家在医疗保险支付上通常采用预支形式，医疗保险机构收取上一年医疗单位的病种治疗预算，然后进行预支，同时医疗保险机构对新一年医疗机构在预支款的流通上进行监控，保证所有的医疗机构都能做到超支不付，节约归己。

②各病种的入院标准要进行实时监督抽查，以防诊断延迟或诊断升级的情况发生。

③对出院治愈好转标准要进行严格审查，防止医疗机构为了增加收入，在参保病人未病愈的情况下动员其出院，造成出院后病情加重再次住院，以增加住院就诊次数。

④为了保证医疗水平和服务质量，应采取有效措施，避免医疗机构为了节约费用减少诊疗项目的使用范围、档次和数量。根据医学技术的进展应定期或不定期修订病种定额标准，鼓励医疗机构在提高医疗技术水平上适当地、合理地增加投入。

4 针对定额及限额医疗保险支付方式的建议

任何医疗保险形式都是都是为了增强医疗保险付费而产生的，所以每一项付费制度都需要融合已经使用的过的付费制度，并且在这一基础上重新对医患关系进行调控。同时新的定额在保险制度上的改变使医疗机构对经济上的依赖不断加大，所以为了对医疗费用进行控制，医疗机构会主动的寻求医疗技术的不断提高，同时对医疗服务的质量进行完善。就目前我国的实际情况看来，很多城市对定额支付的形式并不能作为主要支付形式，而是使用总额支付形式，在支付项目、病种等方面都遵循多种支付体系相互结合的方法。并且将定额、限额、人头支付等形式同时开放，使医疗保险基金能够柜病人所支配。这种形式在管理模式上既不损害患者利益，又能保证医院的积极性。医疗保险制度改革是为了保障全体劳动者的基本医疗需求而由国家强制实施的，具有强制性、时效性和公平性等特点。我国新的医疗保险制度实行了社会统筹与个人账户相结合、费用分担、医疗服务竞争(定点医院)、费用控制(结算方式)以及社会化管理等运行机制。在对疗保险制度实施过程中，医院承担着提供医疗服务和控制医疗费用的双重任务，医疗服务过程具有供方主导性，这就使医院和病人同时都能够对医疗保险基金的走向进行支配，极大的促进了我国医疗保险的完善性。

5 结束语

定额及限额付费形式能对医疗机构的服务性、治疗质量等方面有着很好的促进作用，同时以医疗单位为主导的医疗模式被打破，患者可以更好的进行医疗单位的选择，这使医疗单位所受的约束力不断加大，形成了最为合适的医患体系。积极开展定额及限额付费形式是深化我国医疗保险制度的关键，同时可以根据国际上先进的医疗管理经验对医疗管理逐步完善，使我国的医疗保障体系功能得到增加，更好的面对社会老龄化的挑战。

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