恶性综合征10例临床分析

尹变利 任向阳 马聪敏

恶性综合征(NMS)是临床少见的神经精神科疾病, 常见于服用抗精神病药物及抗震颤麻痹药物的突然撤药。临床症状表现为发热、肌强直、肌酶增高、意识障碍、自主神经功能障碍, 无特异的辅助确诊依据, 极易误诊。尽早给予调节神经递质药物, 及对症支持治疗, 大多预后良好。现回顾性分析本科2007～2012年收治的10例恶性综合征患者, 并复习相关文献, 总结临床经验, 以进一步提高诊治水平, 做到早诊断、早治疗。

1 临床资料

10例患者中男6例, 女4例, 年龄25～60岁。8例有服用抗精神病药物史, 包括典型和非典型抗精神病药物, 服药种类为：氯丙嗪、氟哌啶醇、利培酮、奎硫平, 服药史1～10年,且用药剂量均在安全范围。2例帕金森病患者, 不规律服用美多芭片, 撤药后3～7 d发病, 服药时间2～5年。

2 结果

2.1 临床表现 10例患者急性、亚急性起病, 发病至就诊时间6 h～1周。均表现有发热, 体温在38～41℃之间, 自主神经功能紊乱、肌张力增高。7例存在程度不同意识障碍, 2例中度至深度昏迷, 呼吸、循环衰竭, 行气管切开机械通气。

2.2 辅助检查 10例均有肌酶升高, CPK600～2000 U/L,LDH80～300 U/L。8 例白细胞升高 , (12～18)×109/L。5例行腰穿检查, 压力100～220 mm H2O, 脑脊液常规、生化等化验均正常。10例均行脑电图检查, 3例正常, 7例轻度至中度异常。7例行磁共振均无异常。合并肺部感染5例, 电解质紊乱4例。

2.3 治疗及预后 停用抗精神病药物, 10例患者均给予多巴胺受体激动剂溴隐亭1.25 mg, t.i.d.口服, 纠正电解质紊乱、抗感染及加强营养支持治疗, 2例气管切开患者行机械通气,加强呼吸道管理、预防并发症。9例患者经治疗后均恢复完全, 住院时间10～50 d, 1例气管切开患者合并重症肺炎、呼吸、循环衰竭死亡。

3 讨论

恶性综合征由法国精神病学者Delay［1］于1960年首次报道, 是抗精神病药物所致的一种少见的、严重的药物不良反应, 临床上并不多见, 发病率约为0.02%～3.23%, 病死率达20%［2］。患者几乎均有抗精神病药物服药史, 也见于服用多巴类药物的突然撤药。近年来, 随着精神病药物的广泛应用,关于恶性综合征的报道和研究已受到广泛关注。过去普遍认为, 高效价的传统抗精神病药物(如氟哌啶醇等)较容易引起恶性综合征, 但随着非典型抗精神病药的广泛应用, 临床显示几乎所有抗精神病药物包括非典型抗精神病药物都能引发［3］。由于恶性综合征的表现可轻可重, 临床诊断常不一致。且很容易误诊为中枢神经系统感染、脑血管病等, 10例患者中就有3例病初诊断为脑炎。故首先要详细询问既往服药史,其次对此病有一定了解, 要想到肌酶方面的检查。目前NMS通常采用的是Levenson报道的诊断标准, 即主要表现为发热、肌强直、 肌酶升高。次要表现为意识障碍、血压异常、心动过速、呼吸急促、大汗、白细胞计数升高, 凡具有3项主要表现, 或2项主要表现伴4项次要表现, 加上病史支持即可诊断。此10例患者均符合以上诊断标准。目前这些表现的病理机制仍不明确。有研究认为, 抗精神病药物的中枢性多巴胺拮抗作用可能会干扰多巴胺对中枢体温的正常调节作用, 尤其是下丘脑多巴胺受体阻断则会引起体温调节功能的丧失, 导致临床上出现高热;同时, 抗精神病药物的多巴胺拮抗作用造成植物神经调节功能紊乱, 交感神经系统功能亢进, 引起心动过速、呼吸急促、血压升高、出汗等；阻断纹状体多巴胺受体, 会引起肌肉强直、震颤和横纹肌溶解, 从而出现肌红蛋白尿、血清肌酸磷酸肌酶升高等表现［4,5］。

对于NMS的治疗, 首先应停用抗精神病药。而对于疑似或考虑为NMS的病例, 通过测定血CPK早期预测NMS的发生［6］。其次, 酌情应用多巴胺受体激动剂可迅速改善症状,尽早使用溴隐亭, 从小剂量开始0.625 mg/d开始逐渐加量,最大可用到30 mg/d。另外, 纠正和维持水电解质平衡, 营养支持、控制并发症、必要时机械通气也至关重要。

早期诊断及治疗是决定NMS预后的关键, 特别是在综合性医院及基层医院, 往往对该病认识不足。但在确诊以前的对症支持治疗及护理往往是改善预后的关键, 且可大大降低重症患者死亡率。

［1］ Delay J , Pichot P , Lemperiere T , et al.A non-phenothiazine and non-reserpine major neuroleptic, haioperidol in the treatment of psychoses.Ann Med Psychol(Paris), 1960, 118(1):145-152.

［2］ Tsai HC, Kuo PH, Yang PC.Fever consciousness disturhance, and muscle rigidity in a 68-year-old man with depressive disorder.Chest, 2003, 124(4):1598-1601.

［3］ Strawn JR.Aripiprazole and the neuroleptic malignant syndrome.Schizpohr Res, 2006, 85(1-3):298-299.

［4］ Strawn JR, Keck PE, Caroff SN.Neuroleptic malignant syndrome.Am J Psychiatry, 2007, 164(6):870-876.

［5］ Chandran GJ, Mikler JR, Keegan DL.Neuroleptic malignant syndrome: case report and discussion.CMAJ, 2003, 169(5):439-442.

［6］ 黄雄, 蒋泽宇, 王阳顺, 等.血清肌酸磷酸肌酶水平与抗精神病药恶性综合征的关系.大理学院学报, 2007, 6(4):89-95.