微创经皮钢板接骨术结合肱骨近端接骨板治疗肱骨近端二部分、三部分骨折

荀传辉，赵弟庆，盛伟斌

·论 著·

微创经皮钢板接骨术结合肱骨近端接骨板治疗肱骨近端二部分、三部分骨折

荀传辉，赵弟庆，盛伟斌

目的 探讨采用微创经皮钢板接骨术(minimally invasive percutaneous plate osteosythesis,MIPPO)技术结合肱骨近端接骨板(locking proximal humerus plate，LPHP)治疗肱骨近端骨折的疗效。方法 回顾分析我院2010年3月～2012年4月具有完整随访资料的48例肱骨近端二部分、三部分骨折患者，其中采用MIPPO技术结合LPHP治疗肱骨近端骨折患者27例(MIPPO组)，传统切开复位内固定(ORIF) LPHP治疗肱骨近端骨折患者21例(ORIF组)。比较两组的术中情况、骨折愈合时间、住院天数、功能恢复情况及并发症，并进行统计学分析。结果 48例术后随访12～24个月(平均15.3个月)，MIPPO组切口长度、出血量、手术时间、住院天数、骨折愈合时间等明显优于ORIF组，差异具有统计学意义(P<0.05); 而并发症及功能恢复情况等比较MIPPO组优于ORIF组,但差异未见统计学意义(P>0.05)。结论 MIPPO技术结合LPHP治疗肱骨近端二部分、三部分骨折符合生物学固定原则，取得较好的疗效，较传统切开复位内固定方法具有轻微优势，是目前治疗肱骨近端二部分、三部分骨折较为合适的方法。

肱骨骨折； 接骨板； 内固定

肱骨近端骨折是肱骨外科颈以远1～2cm至肱骨头关节之间的骨折，据国外文献统计[1]，其发病率约占全身骨折的5%、所有肱骨骨折的45%。传统的切开复位内固定(open reduction and internal fixation,ORIF)治疗损伤大，容易出现并发症。近年来，随着生物学内固定(BO)理念的推广及微创手术的进一步发展，临床上采用微创经皮钢板接骨术(minimally invasive percutaneous plate osteosythesis,MIPPO)结合肱骨近端接骨板(locking proximal humerus plate，LPHP)治疗肱骨近端骨折具有创伤小、固定牢固、能够早期功能锻炼等优点，已取得很好的疗效[2-3]。本研究就我院在2010年3月～2012年4月应用MIPPO和ORIF治疗的肱骨近端二部分、三部分骨折患者的病历资料做一回顾性分析，报告如下。

临床资料

1 一般资料

两组共48例； MIPPO组27例，男性10例，女性17例； 年龄19～67岁，平均(33.9±8.1)岁。致伤原因： 跌倒摔伤19例，道路交通伤8例。按Neer分型： 二部分12例，三部分骨折15例； 病程3～8d,平均(3.7±1.2)d。ORIF组21例，男性11例，女性10例； 年龄20～65岁，平均(34.7±7.9)岁。致伤原因： 外伤后跌倒15例，道路交通伤6例。按Neer分型： 二部分10例，三部分骨折11例； 病程2～8d,平均(3.5±1.3)d。两组患者比较一般资料差异无统计学意义(P<0.05)。

2 治疗方法

2．1 术前准备 入院后完善术前相关检查，做好术前评估，积极治疗基础疾病； 完善肩胛骨平面的肩关节前后位、肩胛骨侧位和患者仰卧的腋窝侧位及CT三维重建。

2．2 手术方法 MIPPO组： 采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，取“沙滩椅”卧位,患肩垫高。取肩关节外侧肩峰下2cm处横弧形切口,长4～5cm,逐层切开皮肤、皮下组织，沿深筋膜分离，于三角肌前外1/3处，纵行钝性分离三角肌，下缘达肩峰下5cm内，以免损伤腋神经。C型臂X线机及辅助下通过牵引及撬拨推压以达到初步复位，注意恢复颈干角、肱骨头后倾角度，确定复位满意后骨折块予克氏针临时固定。选择合适长度的LPHP(山东威高公司)，经三角肌深层紧贴骨膜置入，接骨板置于结节间沟外缘约5mm，大结节下5mm以免肩峰撞击，为显露接骨板远端在三角肌止点前作长约3cm纵向切口, 暴露至钢板与骨膜部。通过C型臂X线机再次确认骨折复位及钢板置入位置良好后逐步锁钉，拔出临时固定克氏针，一般近端及远端各用4～5枚螺钉固定，合并肩袖损伤者给予缝合修复。术中被动活动肩关节，各方向活动无受限。逐层关闭伤口，并留置引流管1根。

ORIF组： 麻醉及手术体位同MIPPO组； 取肩前外侧弧形切口，起于肩峰下，沿三角肌前方到上臂上段，切口约15cm，经三角肌、胸大肌间隙入路，牵引复位骨折断段，清理血肿，无需剥离骨膜，恢复颈干角、肱骨头后倾角度，克氏针临时固定，骨折复位良好后，LPHP放置于结节沟外侧2～4mm，近端置于大结节下5～8mm，拧入锁钉固定。被动活动肩关节，以检查肩关节功能及钢板内固定是否稳定、可靠； 逐层关闭伤口，并留置引流管1根。

2．3 术后处理： 术后所有患者常规预防性应用抗生素1d； 术后第2d移除引流管，第3d开始功能锻炼。先行肩关节被动功能锻炼，包括钟摆样运动以及被动前屈、外旋锻炼；而后逐渐增加被动内旋、内收及外展练习。术后6周复查X线片，见骨折线模糊后即开始主动功能锻炼，并逐渐增强前屈、旋转及内收锻炼。术后12周开始各个方向上的抗阻力锻炼。

3 功能评价标准

术后定期行肩关节X线片对骨折愈合情况进行评估，以X线显示骨折处有连续骨痂、骨折线模糊作为临床愈合标准。术后采用Neer肩关节功能评分法[4]评分。

4 统计学处理

结 果

术后全部患者获得12～24个月随访(平均15.3个月)； 在两组患者切口长度、出血量、手术时间、住院天数及骨折愈合时间的比较中，MIPPO组明显优于ORIF组，差异具有统计学意义(见表1)。随访12个月时根据Neer肩关节功能评分法综合评估患者功能恢复情况(见表2)，两组患者均取得良好的疗效，MIPPO组稍好，但运用χ2检验，P>0.05，两组差异未见统计学意义。至随访结束时，ORIF组出现2例螺钉穿出，骨折延迟愈合1例，MIPPO组出现1例螺钉穿出； 全部病例无感染、血管、神经损伤、骨不连、肩峰撞击、肱骨头缺血坏死等并发症发生； 两组并发症比较，进行χ2检验，P>0.05，差异未见统计学意义。

表1 两组患者术中及术后情况±s)

表2 术后12个月时两组患者的Neer评分比较

讨 论

肱骨近端的骨质结构为松质骨，是解剖上的薄弱环节，好发骨折； 加之肩关节的活动度较大，其在上肢功能活动中占非常重要的地位，治疗要求也较高。对患者选择治疗方案时应考虑到骨折局部的稳定性和肩关节的灵活性，同时还要防止骨折后并发症的发生(如缺血性坏死、感染、创伤性关节炎等)。目前对肱骨近端移位明显的二、三部分骨折及年轻患者骨折多主张切开复位内固定治疗[5]。然而传统ORIF经三角肌胸大肌入路具有手术创伤较大、时间较长，需充分暴露手术视窗而广泛剥离，不利于肱骨头的血供，并容易造成感染、骨折愈合时间延长及术后肩关节疼痛而影响早期功能康复锻炼等不足，为克服这些缺点，目前MIPPO技术结合LPHP已成为肱骨近端二部分、三部分骨折的一种主流微创治疗手段。

本研究中两组患者术中情况、住院天数、骨折愈合时间、功能恢复及并发症的比较中，与以往文献相比[6-8],两组患者均取得了良好的效果； 和ORIF组相比，MIPPO组整体疗效稍好，MIPPO组的切口长度、手术时间、出血量、住院天数、骨折愈合时间与ORIF组比较均具有统计学差异(P<0.05)，虽术后12个月的功能恢复情况差异未见统计学意义； 此研究证明了MIPPO技术结合LPHP的应用为此类骨折提供了可靠的治疗方式； 不仅使患者的损伤程度最大化的降低，而且也减轻了患者的经济负担。我们认为这主要与MIPPO技术的应用有关，因为MIPPO技术具有手术切口小、术中出血少、手术时间短、不广泛剥离肌肉、关节囊及肩袖，最大限度地保护了肩关节周围的软组织，减轻了术后反应，有利于早期康复功能锻炼[9]。

本研究中并发症的发生率并不高； MIPPO组优良率较高及并发症发生率稍低但差异未见统计学意义； 作者认为这与我们术中对两组患者注重骨折大结节的复位固定、腋神经的保护、LPHP的放置位置、解剖复位及重建肱骨近端内侧柱支撑有很大关系[10]。两组患者手术操作中，首先LPHP应放置在肱骨近端结节间沟后约0.5cm及大结节顶点下0.5cm处； 其次在MIPPO技术的运用中，要利用骨干和干骺端施加牵开力，围绕长骨的肌肉包绕提供间接复位，这是手术的重点，但要注意切口不超过肩峰下方5cm，潜行剥离做肌下隧道要紧贴骨皮质以确保腋神经的自然张力和免受挤压[11]。

综上所述，肱骨近端骨折的目的是最大程度地恢复无疼痛及活动度较好的肩关节功能。而MIPPO结合LPHP治疗肱骨近端二部分、三部分骨折，固定可靠、创伤小、切口小、住院时间短、出血量少、手术时间短等优点，符合生物学固定原则，较传统切开复位内固定方法具有轻微优势，是目前治疗肱骨近端二部分、三部分骨折较为合适的方法。

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[11] 丁聪,周海涛,周江,等.MIPPO技术结合LPHP在治疗肱骨近端骨折的体会[J].首都医药,2012,(4):26-28.

(本文编辑： 郭 卫)

Clinical outcome of MIPPO combined with LPHP in the treatment of two-part and three-part proximal humerus fractures

XUNChuan-hui，ZHAODi-qing，SHENGWei-bin

(Department of Orthopedics，First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China)

Objective To discuss the clinical efficacy of MIPPO(minimally invasive percutaneous plate osteosythesis)combined with LPHP(locking proximal humerus plate)in the treatment of proximal humerus fractures. Methods Retrospective analysis was conducted in 48 cases of proximal humeral two-part/ three-part fractures,who were admitted into our hospital from Mar.2010 to Apr.2012. Twenty-seven patients who were treated with MIPPO and LPHP were taken as the MIPPO group,and twenty-one patients who were treated with ORIF(open reduction with internal fixation) and LPHP were taken as the ORIF group. Intra-operative fracture healing time,hospital stay,functional recovery and complications were compared between the two groups and statistical analysis was performed.Results Totally 48 patients were followed up for 12 to 24 months(mean 15.3 months). MIPPO combined with LPHP in the treatment of proximal humerus fractures can obtain good effects. There was statistical difference in regard to the mean incision length，operation time，blood loss，hospital day and fracture healing time in both groups. Better functional recovery and fewer complication rate were observed in the MIPPO group,but without statistically significant difference (P>0.05). Conclusion MIPPO combined with LPHP in the treatment of proximal humerus fractures meet the biological fixation principles,which is an appropriate approach for treating proximal humeral two-part/three-part fractures.

humeral fracture; bone plate; internal fixation

1009-4237(2014)02-0131-03

830011 新疆 乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院骨科

盛伟斌，E-mail：qhzdq2008@163.com

R 683.41

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2013-08-27；

2013-10-08)