胸腔镜辅助可吸收肋骨钉与爪形接骨板联合应用治疗多发肋骨骨折的临床研究

李 强,李晓斌,乔 庆,陆献成

·论 著·

胸腔镜辅助可吸收肋骨钉与爪形接骨板联合应用治疗多发肋骨骨折的临床研究

李 强,李晓斌,乔 庆,陆献成

目的 探讨胸腔镜辅助可吸收肋骨钉与纯钛爪形接骨板联合应用治疗多发肋骨骨折的临床疗效及优点。方法 选取我院2008年3月～2013年3月共收治的87例多发肋骨骨折患者的临床资料，其中49例采用胸腔镜辅助(VATS组)可吸收肋骨钉与纯钛爪形接骨板联合内固定术，其余38例采用传统开胸(对照组) 纯钛爪形肋骨接骨板内固定术，比较两组患者临床治疗效果及并发症等情况。结果 87例均痊愈出院，VATS组患者手术切口利用率、手术时间、术中出血量、机械通气时间、胸管留置时间、ICU监护时间、住院时间、疗效评价及呼吸功能改善情况均优于对照组(P<0.05)。VATS组术后迟发性血气胸、肺部感染、切口血肿、胸廓畸形、骨折移位及顽固性胸痛等并发症的总发生率为10.20%(5/49)，对照组为18.42%(7/38)，VATS组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 胸腔镜辅助可吸收肋骨钉与纯钛爪形肋骨接骨板联合应用技术治疗多发肋骨骨折疗效优于传统开胸纯钛爪形肋骨接骨板内固定术式，值得推广。

肋骨骨折； 胸腔镜； 接骨板； 肋骨钉； 手术

肋骨骨折是胸部创伤最常见的形式，占整个胸部创伤的50%[1]，而发生骨折最多的是第4～7肋，其中又以腋段多发，外伤后胸廓畸形、连枷胸可导致呼吸、循环病理生理改变而引发呼吸、循环功能障碍，选择性地对移位肋骨骨折进行复位和内固定，对降低术后并发症的发生率和病死率有重要意义[2]。我院2008年3月～2013年3月共收治87例多发肋骨骨折患者，其中49例采用胸腔镜辅助(VATS组)纯钛爪形肋骨接骨板与可吸收肋骨钉联合内固定术，其余38例采用传统开胸(对照组) 纯钛爪形肋骨接骨板内固定术，现对两种治疗方法的临床疗效及其特点进行探讨。

临床资料

1 一般资料

本组87例术前均经胸部影像学检查(包括胸部X线片、胸部CT平扫及肋骨三维重建)确诊为多发肋骨骨折并伴移位，其中49例采用电视胸腔镜辅助可吸收肋骨钉与纯钛爪形接骨板两种内固定材料联合应用内固定术治疗(VATS组)，男性38例，女性11例； 平均年龄(43.70±6.10)岁。肋骨骨折原因： 道路交通伤31例，高处坠落伤11例，重物砸伤4例，其他原因3例。单侧肋骨骨折38例、双侧11例； 合并连枷胸6例、胸骨骨折6例； 合并单侧血气胸16例、双侧2例； 合并心包裂伤1例、纵隔积气2例、膈肌破裂1例。38例采用传统开胸纯钛爪形肋骨接骨板内固定术治疗(对照组)，男性29例，女性9例； 平均年龄(39.80±5.30)岁。肋骨骨折原因： 道路交通伤25例，高处坠落伤8例，重物砸伤3例，其他原因2例。单侧肋骨骨折30例、双侧8例； 合并连枷胸5例、胸骨骨折3例； 合并单侧血气胸11例、双侧2例； 合并纵隔积气2例。两组患者性别、年龄、骨折情况、并发症、致伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 手术方法 所有手术均在全身麻醉、双腔气管内插管下施行，肋骨骨折采用“重点固定法”，固定主要的支撑肋骨，尤其以第4～8后肋骨折为主，对位良好的肋骨骨折不予固定。对于大量气胸、血胸、血气胸或动态影像学观察提示胸腔内活动性出血患者，通常于术前、术中或术后患侧腋中线第7肋间安置胸腔闭式引流管，并行术中常规探查： 肋间动脉破裂出血、肺组织挫伤伴创面出血、胸廓内动脉破裂出血，出血部位给予电凝、缝扎止血，检查心、肺损伤程度，必要时行肺裂伤修补或部分切除、心肌裂伤修补及心包开窗引流术。

2.1.1 VATS组： 胸腔镜探查多发肋骨骨折部位及胸壁损伤范围，胸腔镜直视下选取肋骨骨折断端相对聚集的中心区域，沿皮纹作小切口，尽可能沿肌间隙分离，保护肌肉组织，显露骨折断端； 另一个切口约1cm，以卵圆钳于胸腔内支撑断肋，将其解剖复位。对于骨折断端呈粉碎性、节段塌陷或斜劈形骨折，选用纯钛爪形肋骨接骨板(常州华森医疗器械有限公司提供)予以固定，不必切开肋骨骨膜； 选用肋骨爪形接骨板扣压于断肋处，用"压钳"使爪脚内收而抱紧肋骨，完成骨折固定。对于骨折断端较整齐的骨折，则可选用可吸收肋骨钉(珠海港康达医疗器材有限公司提供)予以固定。显露肋骨断端后，尽可能保持胸膜完整，适当牵拉骨折两端，用骨孔尺行肋骨骨髓腔内扩髓； 选用适合型号的肋骨钉，用持钉钳夹住可吸收肋骨钉中间部位，置入骨髓腔内，对合两侧断端； 选取1-0强生可吸收缝线紧贴肋骨、跨越骨折断端行8字缝合加固。常规缝合切口。

2.1.2 对照组： 均根据术前胸部CT、肋骨三维CT及肋骨X线，并结合临床体征选择手术切口，术中根据骨折程度、范围选择相应型号的纯钛爪形肋骨接骨板，予以重点固定，其余处理方法同VATS组。

2.2 评价指标 比较VATS组与对照组的手术时间、术中出血量、固定肋骨数、切口利用率、术后视觉模拟评分(VAS)、机械通气时间、胸引管放置时间、ICU监护时间、复查满意度(患者出院2周左右、首次复诊时测评)及并发症的发生情况进行统计与比较，记录两组术前及术后12h的动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)。

3 统计学处理

结 果

1 所有87例患者术后胸痛减轻，胸廓畸形矫正，反常呼吸消失，呼吸功能明显改善，无上肢活动障碍，均痊愈出院。

2 VATS组患者手术时间短、术中出血少、切口利用率高，患者术后感觉疼痛轻，术后机械通气时间、胸引管放置时间、ICU监护时间、复查满意度及并发症发生率方面均优于传统开胸的对照组(P<0.05)，见表1、2。

3 两组患者术后动脉血气分析指标均较术前有明显改善。VATS组患者术后PaO2、SaO2、PaO2/ FiO2改善情况均优于对照组(P<0.05)，见表3。

表1 VATS组与对照组术中情况比较±s)

与对照组比较：*P<0.05

表2 VATS组与对照组术后情况比较±s)

与对照组比较:*P<0．05

表3 VATS组与对照组术前、后血气分析情况比较±s)

与对照组比较：*P<0．05

讨 论

胸部创伤是创伤患者致残和死亡的主要原因，在创伤性死亡中占1/4[3]，而胸部创伤又以肋骨骨折多见，近些年许多临床资料[4-5]显示采用微创肋骨骨折切开复位内固定术治疗肋骨骨折，可显著缓解患者外伤后的胸痛，消除胸廓畸形，改善呼吸循环功能，并可减少血气胸、肺挫伤等创伤后并发症。我院在对各种微创肋骨骨折内固定术式进行长期研究，认为胸腔镜辅助肋骨骨折内固定术较之传统开胸内固定术，具有明显优点： (1) 手术定位准确、切口利用率高； (2) 创伤小，避免了传统开胸手术带来的二次创伤，减轻了患者的痛苦，对呼吸循环功能影响小，术后恢复快； 本组研究显示VATS组术后在疼痛程度、机械通气时间、胸引管放置时间、ICU监护时间、复查满意度及并发症发生率方面均优于传统开胸的对照组(P<0.05)； (3)及时发现并发损伤[6]，术中可及时发现膈角撕裂出血、膈肌贯穿伤、肺裂伤、心包裂伤等并发损伤，并可同时进行多种治疗操作，如胸腔镜下探查止血、肺修补及膈肌修补等操作； (4) 具有良好的探查作用，可发现胸膜腔病变、部分早期肺部肿瘤、后纵隔病变等隐匿性疾病； (5) 术中视野开阔，有利于高位骨折定位及切口选择，手术范围进一步扩展； (6) 女性患者第2～6前肋骨折，由于表面为乳腺，若做皮肤切口则会损伤乳腺组织，胸腔镜手术则可避免； (7) 术中可行胸腔内止血，止血彻底，减少了术后胸腔内出血可能。为保证胸腔镜下肋骨骨折内固定手术治疗效果，应注意： (1) 根据临床体征结合肋骨三维CT、肋骨X线片判断骨折部位，灵活选择切口位置，以方便手术固定及手术探查为原则； (2) 对于后胸壁的高位肋骨骨折，由于肩胛骨的支撑及胸背部肌群保护作用，对胸廓稳定性的影响并不明显，无需采用胸腔镜内固定术，但对于浮肩合并同侧高位多发肋骨骨折，可与骨科协同手术，常有良好的临床疗效； (3) 手术时机宜在伤后2～5d[7]，此时骨折处解剖清晰，并能最大程度减少肺部感染、肺不张、呼吸窘迫综合征等并发症发生； (4) 关胸前应用胸腔镜观察穿透胸膜的骨折固定处有无活动性出血； (5) 对于急危重病人抢救，如胸腔内大出血、肺支气管裂伤，引发呼吸、循环系统紊乱，应行常规开胸手术探查，避免追求微创，延误抢救治疗。

对于肋骨内固定材料的选择，目前我们多采用纯钛肋骨爪形接骨板及可吸收肋骨钉，这两种内固定材料有着各自特点： 纯钛肋骨爪形接骨板采用纯钛制作，质地有韧性，可塑性良好，强度大，不易断裂，胸部CT、核磁共振检查无影响，具有优良的组织兼容性，无需再次手术取出； 可吸收肋骨钉，在植入后8～10个月可自动分解成二氧化碳和水，不需要进行二次手术，而且随着后期内置物吸收过程中机械强度的缓慢降低，避免了应力遮挡导致的骨质疏松现象发生，骨折愈合处骨折应力增强[8]。但由于外力作用方向、力度、受伤时体位不同，肋骨断裂状况、错位程度也各不相同，故不应简单拘于一种肋骨内固定术式。据笔者观察、研究，采用纯钛爪形肋骨接骨板与可吸收肋骨钉联合应用，在治疗上达到了良好的效果，但须注意以下方面： (1) 粉碎性骨折(骨折段长度>1.5cm)、长段斜形骨折，可吸收肋骨钉由于长度限制，常无法牢靠固定，易出现术后骨折再移位； (2) 可吸收内固定物具有较强的机械强度，但仍不能完全与金属内固定物相比，还需要外固定保护和避免早期负重； (3) 对于消瘦且前肋骨折患者，采用爪形肋骨接骨板固定，术后可触及皮下接骨板，部分患者对手术效果会产生疑虑，影响术后心理康复。本研究二次手术取出接骨板患者共6例，其原因分别为： 长期焦虑2例、感染2例、生活不便1例、顽固性胸壁隐痛1例； (4) 术后复查X线或肋骨三维CT，由于爪形接骨板遮掩，不利于对骨折断端愈合程度作合理的评估； (5) 营养差、长期服用激素类药物及伴有糖尿病、凝血机制异常、红斑狼疮等基础性疾病患者，组织愈合能力差，术后有创面愈合延迟、接骨板取出风险，术前谈话须详细告知。

综上所述，我们认为胸腔镜辅助可吸收肋骨钉与爪形接骨板联合应用治疗多发肋骨骨折，具有操作便捷、固定可靠，术后患者疼痛轻，恢复快，对呼吸循环影响小，是值得进一步推广的技术。

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(本文编辑： 郭 卫)

Clinical study of absorbable screw and claw-like rib bone plate fixation aided by video-assisted thoracoscope for multiple rib fracture

LIQiang，LIXiao-bin，QIAOQing，LUXian-cheng

(Department of Thoracic Surgery，Pudong Gongli Hospital，Shanghai 200135，China)

Objective To study the clinical effect and advantages of absorbable screw and titanium claw-like rib bone plate fixation aided by video-assisted thoracoscope in treating multiple rib fracture． Methods The clinical data of 83 cases of multiple rib fracture were analyzed，who were admitted into our hospital from Mar.2008 to Mar.2013．Among them，49 cases underwent internal fixation aided by video-assisted thoracoscope with absorbable screw and titanium claw-like rib bone plate(VATS group)，and the other 38 cases underwent internal fixation with titanium claw-like rib bone plate(control group)． Outcomes and complications were assessed and compared between the two groups． Results All 87 patients were cured． The use of absorbable screw and titanium claw-like rib bone plate fixation aided by video-assisted thoracoscope was better than that of the traditional treatment for multiple rib fracture (P<0.05) on the utilization rate of incision,operation time，peri-operative bleeding，mechanical ventilation time，detaining time of thoracic drainage tube，ICU monitoring time，hospitalization time，curative effect and respiratory function improvement． The total rates of complications occurrence such as late-occurred hemopneumothorax，pulmonary infection， incision hematoma，thoracocyllosis，displacement fracture， intractable pain in VATS group[10.20% (5/49)] were lower than those in control group[18.42%(7/38)]，indicating a statistically significant difference(P<0.05)． Conclusion The effect of internal fixation aided by video-assisted thoracoscope with absorbable screw and titanium claw-like rib bone plate in treating multiple rib fracture is superior to the traditional treatment with titanium claw-like rib bone plate，so it is worthy promoting in clinical practice．

ribs fracture; thoracoscope； bone plate； rib screw； surgery

1009-4237(2014)02-0109-04

200135 上海，上海市浦东公利医院胸心外科

R 655

A

2013-09-26；

2013-10-21)