创伤性胸骨骨折的外科治疗

李谦平，成少飞 ，赵永红，曹 勇

·论 著·

创伤性胸骨骨折的外科治疗

李谦平，成少飞 ，赵永红，曹 勇

目的 探讨创伤性胸骨骨折的外科治疗效果。方法 2009年4月～2013年10月收治胸骨骨折病例13例，男性11例，女性2例； 平均(38.5±6.7)岁。13例胸骨骨折患者均经过急诊处理，检查胸部CT和胸腔超声后收住入院。根据病情收入普通或ICU病房，根据胸骨骨折及其合并损伤情况进行相应治疗，其中10例经胸骨正中切口行手术切开复位内固定胸骨骨折，3例选择非手术治疗。结果 所有患者均治愈出院，随访3个月～3年，切口愈合良好，无胸部疼痛，无钛板移位，无胸骨感染发生。结论 手术切开复位内固定治疗胸骨骨折方法有效，可以迅速恢复胸廓的稳定性和完整性，手术简单易行，术后恢复快。

胸骨骨折； 复位； 内固定

胸骨骨折是由于强力直接作用于胸骨所致，如汽车撞击、重物砸压、钝器打击，脊柱猛烈屈曲也可发生胸骨骨折。由于胸部所受外力极大，易合并心、肺、大血管损伤，甚至腹腔脏器破裂，救治不及时可引起严重不良后果，死亡率可达5%～15%[1]。我科2009年4月～2013年10月收治胸骨骨折病例13例，其中手术固定10例，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组13例，其中男性11例，女性2例； 年龄20～63岁，平均(38.5±6.7)岁。致伤原因： 道路交通伤10例，坠落伤2例，摔倒1例。骨折位于胸骨柄1例，为纵形骨折； 发生于邻近胸骨柄体交界处2例，发生于胸骨体中段10例，均为横断骨折，其中1例2处骨折，1例不规则骨折。合并多发肋骨骨折连枷胸3例，合并四肢骨折2例，左心耳破裂1例。所有患者均经64排螺旋CT胸部扫描并三维重建确诊。CT显示13例存在不同程度的肺挫伤及胸腔积液(图1a、b)。其中2例胸骨稳定骨折合并连枷胸，未行胸骨骨折内固定，因出现呼吸窘迫而气管插管呼吸机辅助呼吸治愈； 1例胸骨稳定骨折行非手术治疗治愈。

2 手术方法

3例因骨折位于胸骨体中下段，且对位良好，胸廓稳定，未行手术固定。1例左胸大量血胸患者急诊行左前外侧切口剖胸探查，发现左心耳破裂，因局部心包缺损而未表现心脏压塞症状，行心脏修补，1周后病情稳定后行胸骨固定； 其余9例急诊入院后，各项检查完备，未发现其他新伤情，于伤后4～6d行胸骨骨折内固定，同期行肋骨骨折内固定3例，四肢骨折内固定2例。

手术时，患者仰卧位，胸后垫软垫以挺胸。1例胸骨柄骨折患者取胸骨柄第一肋间横切口，其余9例均取胸骨正中纵切口，切开皮肤至胸骨骨膜前，结合CT，手指触摸骨折线定位。骨折错位明显者，沿骨折线切开骨膜，显露骨折断端即可，不作过多游离，以大号复位钳牵引胸骨复位。内固定材料选用钛板固定系统，1例双骨折及1例不规则骨折选用长条T型钛板，按照胸骨形态塑型； 其余8例选用H型钛板，以限深钻头钻透胸骨浅骨板，用6～8枚长度8mm直径3mm锁定钉固定，注意避开骨折端。不放置引流，缝合切口。3例同期行肋骨内固定，2例行四肢骨固定。

结 果

全组无死亡病例,5例术日送至ICU过渡，拔除气管插管后返回普通病房，其余5例均在恢复室拔除气管插管返回病房。所有患者出院前复查胸部CT，胸腔积液、肺挫伤均明显吸收(图1c、d)。随访3个月～3年，切口愈合良好，无胸部疼痛，无钛板移位，无胸骨感染发生，生活质量良好。

a、b.术前CT表现，显示胸骨骨折，肋骨骨折并胸腔积液

c、d.术后CT表现，胸骨内固定稳定，胸腔积液消失

讨 论

胸骨骨折在钝性胸外伤中比较少见，以往国内统计报道占胸部外伤的1.5%～2.5%[2]，诊断主要根据胸骨的侧位片或斜位片，一些对位良好的病例很有可能漏诊。美国报道占钝性胸外伤的3%～8%[3]，其中68%由交通事故造成[4-5]。近年来由于多层螺旋CT和三维重建技术的应用，胸骨骨折的发生率和检出率明显上升。本组即有10例为交通事故中驾驶员。

过去50年来的报告表明，单纯的胸骨骨折并没有严重的致死性，产生的严重不良后果主要是由于严重的合并伤引起。作用于前胸的暴力常同时导致严重的胸部脏器损伤如心脏大血管挫裂伤、多发肋骨骨折、肺挫裂伤、支气管断裂等，甚至腹腔脏器损伤，易出现失血性休克、连枷胸、呼吸循环功能障碍等严重威胁生命的并发症。因此合并伤的诊断和紧急处理十分重要，首先处理威胁生命的并发损伤，如失血性休克、心脏压塞、张力性气胸、活动性血胸及颅脑、腹腔脏器损伤等，病情平稳后再考虑治疗胸骨骨折。本组病例中有1例即合并左侧大量血胸，失血性休克患者，积极抗休克治疗，考虑心脏大血管破裂，急诊手术发现左心耳破裂，心脏修补术后1周病情稳定再行胸骨固定术。

胸骨骨折的部位以胸骨体骨折最常见，约占76.5%，其次为胸骨柄骨折，约占9%，胸骨柄、体交界处骨折约占8.5%[6]。以往认为只有明显错位才是手术复位固定的指征。我们在临床观察中发现胸骨骨折越靠上段，症状越严重，疼痛剧烈，患者常采取抱肩含胸佝偻的强迫体位，1例胸骨柄纵形骨折的患者这一姿势给我们以深刻印象。2例单纯的胸骨体上段近柄体交界处骨折的患者除疼痛外，虽然对位良好，但仍出现胸廓不稳定的反常呼吸运动。而3例胸骨体中下段骨折的患者则症状较轻且胸廓稳定。

胸骨骨折是否需要内固定有争议。以前认为无移位的胸骨骨折不需要手术，只有明显骨折移位的需要行手术内固定[7-8]。但Molina[9]对12例单纯胸骨骨折手术固定的患者长达17年的随访，结果认为手术是有益的，值得推荐。他主张大多数胸骨骨折需要手术固定，积极的干预可以重建胸骨稳定胸廓，避免患者后期驼背姿势，以及上肢活动触发的慢性疼痛。

胸骨骨折的固定方法有钢丝固定、记忆合金胸骨固定器固定[10]、钛板固定[11]。传统的胸骨固定方法是采用不绣钢丝固定，对不进胸探查者，胸骨后手术空间小，穿引钢丝比较困难，且需要游离胸骨前后骨膜，会影响胸骨血供。另外钢丝固定的胸骨稳定性差，钢丝断裂或移位，钢丝纵形牵拉对胸骨的切割张力，不规则骨折或粉碎性骨折时效果不佳。

镍钛记忆合金胸骨环抱固定器于上下肋间环抱胸骨，固定效果可靠，温度回复后恢复原有形状，不一定完全贴合胸骨。需游离骨折上下端骨膜及肋间凹，而且金属体较大，容易造成术后胸骨前组织隆起。我们选用钛板固定胸骨的体会如下： (1) 手术操作方便安全，手术时间短，出血量少，无需放置引流； (2) 术后胸骨稳定性好，无胸骨移位发生； (3) 术后恢复快，呼吸状况显著改善，疼痛明显好转。

胸骨骨折的发生率有逐年增加的趋势，临床一线医生应对这种创伤有充分认识。及早诊断胸骨骨折，并判断是否有严重合并伤，及时正确处理，是提高胸骨骨折救治率和治愈率的关键。

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(本文编辑： 黄小英)

Surgical treatment of traumatic sternal fractures

LIQian-ping,CHENGShao-fei,ZHAOYong-hong,CAOYong

(Department of Cardiothoracic Surgery, Sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 201306,China)

Objective To investigate the effect of open reduction in treating traumatic sternal fractures. Methods Thirteen patients with sternal fractures including 11 males and 2 females were treated in our hospital from Apr.2009 to Oct.2013. Thirteen cases underwent emergency treatment,chest CT and ultrasound examination before admitting to hospital. Patients were assigned to ordinary ward or ICU ward according to the condition of sternal fractures and the consolidated injuries. Among them,10 cases were treated through a median approach to the sternum for fixing sternal fractures,3 cases were treated non-surgically. Results All 13 patients were cured. The follow-up ranged from 3 months to 3 years. The follow-up indicated good incision healing,no chest pain,no plate shifting and no chest infection. Conclusion Operative treatment of the traumatic sternal fracture is effective,which can quickly restore the stability and integrity of thorax and has advantages of simple surgical procedure and fast postoperative recovery.

sternal fractures; reduction; internal fixation

1009-4237(2014)02-0113-03

201306 上海，上海交通大学附属第六人民医院东院

成少飞，E-mail:shaofeicheng@126.com

R 683.1

A

2013-11-16；

2013-12-30)